【学习目标】
‧了解病历的定义、用途、与重要性
‧了解医疗职场各类型病历的书写重点与注意事项：门诊病历、急诊病历、住院中病历、以及出院病历
‧了解病历记载逻辑性与时序性的重要性
‧了解病历记载与医疗争议或纠纷相关的应注意事项
【简 介】
病历书写，涉及到文法、专业、质量、以及法律等层面，是医院评鉴最不容易达目标项目，但不论如何病历书写，最主要的功能，在于「清楚地记录与传达正确详实的病人讯息」以及「医师评估与诊治的意见」。
本讲座，不讨论文法以及实质的书写内涵，也不强调法律的重点，而系将重点放在病历书写的「形式（基本）要件」，透过掌握形式要件，重视病历书写的时序性与逻辑性，达成专业沟通以及医病沟通的基本目标。
介绍完病历书写的形式要件后，透过健保审查、医疗争议与医疗纠纷的实例，提醒各医事人员病历书写的应注意事项，掌握书写重点并维护病人隐私，以避免相关的疗争议。
【讲 纲】
壹、病历的定义、用途与重要性
一、病历的用途与重要性
二、病历的用途与重要性：刑诉
三、病历的用途与重要性：民诉
四、病历与文书定义的争议问题
贰、从质量审查与评鉴谈内科系病历记载
一、病历书写的理想目标
二、从质量审查与评鉴─谈内科系病历记载
三、小结：内科系病历书写重点
参、从评鉴及健保观点谈病历记载
一、从评鉴及健保审查观点谈病历记载
二、健检病人重要的说明与记载事项
三、护理记录书写的重要事项
四、病历记载注意事项
肆、从医疗纠纷实例谈病历记载
一、［案例］病历记载与刑法伪造文书罪章
二、病历记载与修改
三、［案例］病人不想告诉家属怎么办？
四、［案例］记载与修改病历的法律问题
五、［案例］医疗常规下的病历记载(negative finding)
六、主治医师与住院医师的记载争议
七、［案例］病历申请人的资格与确认
八、病历与病情取得之合法与合伦理性
九、医疗纪录的代理制作及其相关问题
伍、开立医疗证明书的相关法律问题
陆、检查、检验资料与病历及文书的关系
柒、结论与讨论
