<p><strong>【学习目标】</strong><br /><br />‧了解病历的定义、用途、与重要性<br />‧了解医疗职场各类型病历的书写重点与注意事项：门诊病历、急诊病历、住院中病历、以及出院病历<br />‧了解病历记载逻辑性与时序性的重要性<br />‧了解病历记载与医疗争议或纠纷相关的应注意事项<br /></p>
<p><strong>【简 介】</strong><br /><br />病历书写，涉及到文法、专业、质量、以及法律等层面，是医院评鉴最不容易达目标项目，但不论如何病历书写，最主要的功能，在于「清楚地记录与传达正确详实的病人讯息」以及「医师评估与诊治的意见」。<br />本讲座，不讨论文法以及实质的书写内涵，也不强调法律的重点，而系将重点放在病历书写的「形式（基本）要件」，透过掌握形式要件，重视病历书写的时序性与逻辑性，达成专业沟通以及医病沟通的基本目标。<br />介绍完病历书写的形式要件后，透过健保审查、医疗争议与医疗纠纷的实例，提醒各医事人员病历书写的应注意事项，掌握书写重点并维护病人隐私，以避免相关的疗争议。<br /></p>
<p><strong>【讲 纲】</strong><br /><br />壹、病历的定义、用途与重要性<br />一、病历的用途与重要性<br />二、病历的用途与重要性：刑诉<br /> 三、病历的用途与重要性：民诉<br />四、病历与文书定义的争议问题<br /><br />贰、从质量审查与评鉴谈内科系病历记载<br />一、病历书写的理想目标<br /> 二、从质量审查与评鉴─谈内科系病历记载<br /> 三、小结：内科系病历书写重点<br /><br />参、从评鉴及健保观点谈病历记载<br />一、从评鉴及健保审查观点谈病历记载<br /> 二、健检病人重要的说明与记载事项<br /> 三、护理记录书写的重要事项<br /> 四、病历记载注意事项<br /><br />肆、从医疗纠纷实例谈病历记载<br /> 一、［案例］病历记载与刑法伪造文书罪章<br /> 二、病历记载与修改<br /> 三、［案例］病人不想告诉家属怎么办？<br />四、［案例］记载与修改病历的法律问题<br />五、［案例］医疗常规下的病历记载(negative finding)<br />六、主治医师与住院医师的记载争议<br />七、［案例］病历申请人的资格与确认<br />八、病历与病情取得之合法与合伦理性<br /> 九、医疗纪录的代理制作及其相关问题<br />伍、开立医疗证明书的相关法律问题<br />陆、检查、检验资料与病历及文书的关系<br />柒、结论与讨论 <br /></p>
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