英美法系中专家证人制度中的专家，比我国医疗事故技术鉴定中的专家概念的外延大的多。美国、英国、澳大利亚等英美法系专家证人的选任是与其采取当事人对抗主义的诉讼模式密不可分的。专家证人和律师一样，由当事人自行委派，没有专门的鉴定组织或鉴定机构。在这种诉讼模式下，为了使自己有争议的事实所持的观点更具有说服力，当事人都会寻找最符合自己需要的专家证人，以便利用对自己有用的鉴定，并通过对对方专家证人的询问，以达到尽可能降低不利于自己的鉴定的证据价值。

为了保证专家证人证言的真实性，法律要求其必须以自己的良心和良知作证，不得违背其应有的职业操守。英美法系证人作证之前大都有宣誓环节，违誓的证言有可能完全被排除掉。同时，加强对医疗专家证人适格性的考察，美国一些州通过医师资格方面（如地理因素、专业训练和证明、直接照料病人时间的百分比等）来对专家证人的资格进行限制。还通过一些预防措施减少专家证人的金钱动机，如设定专家服务年收入上限，对小时计费的细化。同时，对没有医学背景的法官及陪审团而言，如何判别专家证人的可信度是个难题，所以，美国有些州在法律中明确定陪审团中增加专业人士的比例，还有部分学者则提出已成为医学界主流的实证医学，作为判断医师是否尽到医疗照顾义务的标准。

英美国家的专家证人制度中，不论专家意见在医疗诉讼中是否具有影响胜负的作用，专家意见都必须受到检验。美国法院对于多数、一致的专家证言的证据力如何，有两种不同的看法，一种认为即使专家证言的意见属于多数说，也不一定在诉讼中有举足轻重的影响力。但法院多数意见认为，当这种一致的专家证言是支持被告的行为时，该专家证言对于诉讼有实质上的影响作用。而这些作用具体体现，美国法院的观点也并不一致。Blair v. Eblen 案中，法院指出，医疗水准的决定完全取决于医疗专业，而不是法院这样的外行（leave determination of the standard to the medical profession and not the lay courts)。这就是认为专家意见对医疗过失的认定有完全影响作用。还有法院认为，专家意见仅仅是被告医疗机构是否尽到注意义务的证据而已，因为专家证言常常有分歧，而不是绝对一致的。如Darling v. Charleston Comm. Mem.Hosp. 案中，法院指出，医疗常规仅仅作为决定医疗水准时的参考，不能作为唯一的衡量依据。法官根据自己的事实调查和判断，可以不采信医学专家的鉴定结论，只要在判决书中阐明理由即可。

近年来，英美逐渐强化专家证人责任，提出几种可追究专家证人责任的途径：法庭因为其发表虚假意见而追究其法律责任；一方对另一方当事人聘请的或者对自己聘请的专家证人以侵权或违约追究法律责任；其所属团体以其行为违反职业操守为由追究其行业责任。对专家追究法律责任的方式包括罚款、负担诉讼费用的制裁、不予采纳意见、追究侵权责任等。

德国、荷兰等国家的医疗过失认定则完全在法官指导下按照法律程序进行，法官享有对医学专家鉴定的审查权。无论是在德国还是在荷兰，法院在医生责任的认定中，都是由法官组织医学专家进行鉴定。德国和荷兰也有医疗事故鉴定机构，该机构与法官组织医疗专家鉴定的鉴定人是不一样的。在德国，类似于我国医疗事故鉴定委员会的机构是医生协会，该协会负责医生的管理工作，代表的是医生利益。鉴定委员会在每个州的医生协会分会中都有设立。发生医疗损害赔偿纠纷时，患者可以请求鉴定委员会鉴定和调解。如果患者接受调解和鉴定结果，纠纷就得到了解决；如果患者不接受调解或鉴定结果，或者认为鉴定结论不公平，有偏袒医生之嫌，可以向法院提起诉讼。荷兰的医院里就设有投诉委员会，受理各种医疗投诉；荷兰国内共设立五个医生纪律委员会，针对患者有关医疗损害赔偿责任的投诉，该委员会负责调查判断，并可对医生的过失进行相应的处置。

德国的每个法院都有一个医生名单，名单中还详细标明每个医师具有的某种医疗专科鉴定人资格。法官可以从这样的名单中，选择出最权威的医生作为鉴定人。另外，德国法院有专门审理医疗损害责任的法庭，审理这些案件的法官有足够的知识和经验，对鉴定人的鉴定意见进行审查。对于医生协会做出的鉴定，法官如果认可，可以要求医生协会中的一个专家写出该协会的鉴定意见，由该专家负责任，作为证据使用；法官如果不认可医生协会的结论，可以另找专家进行鉴定。在荷兰，法官认定医疗过失，也可以聘请专家进行鉴定。对于医生纪律委员会的鉴定结论，法官可以进行审查，决定是否作为证据使用。

德国和荷兰的医疗鉴定中，最重要的是，法官享有对医学专家鉴定的审查权。法官对医学专家的鉴定结论可以不采信，而是根据自己对事实的调查作出判断，并在判决书中阐明理由。当然，如果不采信医学专家的鉴定意见，又不阐明理由的，上诉审法院可以撤销此判决。

台湾地区的医疗纠纷鉴定由“卫生署”组织的医事审议委员会负责，其下设鉴定小组。医事审议委员会由l5-25名委员组成，委员会中至少有1/3以上的法律专家和社会人士。医事审议委员会在对医疗鉴定事项进行审议时，须先指定委员或委托有关单位进行调查研究，必要时还会请有关专家列席咨商。医事鉴定小组则由15-25名委员组成，包括医疗界代表10名，一些长期从事临床工作的专家，法律专家及社会人士代表5名。鉴定程序大致为：（1）查明被告医生的医学经历，由与被告医生无关的医学中心提供初步鉴定意见；（2）召开医事鉴定小组会议，请提供初步鉴定意见的医生参与讨论；（3）医疗界代表委员依其临床专业知识就整个医疗行为的全过程发表鉴定意见；（4）法律界及社会人士从患者利益和法律公平的角度，对鉴定意见提出质疑；（5）鉴定意见力求一致方才下鉴定结论，决议事项需要过半数以上的委员同意，持相反意见的人数能否一致，由鉴定主席裁决。

医疗过失鉴定的制度构建

经济基础决定上层建筑，制度的构建也不可能不考虑现实的实际情况，凭空想象。因此，我国医疗过失鉴定的制度应从以下几个方面进行构建。

借鉴国外成功的经验，我国法律应当改变传统观念中固守的医疗事故鉴定是医学鉴定性质的认识，确认医疗损害责任鉴定的司法鉴定性质。医疗损害责任鉴定机构必须统一，就是统一确定有资质的鉴定机构才可以进行医疗损害责任鉴定，不论是司法鉴定机构还是医学会，凡是有医疗损害责任鉴定资质的机构，都可以接受当事人或者法院的委托，开展医疗损害责任鉴定。

鉴定机构的专家库，应当包括临床医师和临床法医师。在遴选成员时必须有一整套严格的机制，包括选任、考核、绩效评比等方面。另外，为弥补医学专家法律专业知识的不足，可以吸收有医学背景的律师或法律工作者进入鉴定，可以对医疗过失进行医学和法学的全面分析。同时，要加强对专家库成员的评估制度，可以采取定期考核或定量考核的办法，对专家成员参与过的鉴定结论被医患双方认可等情况，考核合格的继续在专家库中，不合格的应当予以淘汰，并对其所在单位通报，以督促他们履行鉴定职责。

现有的医疗过失鉴定中，不管是双方当事人委托还是法庭直接委托，都是鉴定机构作为主体接受委托，然后再在自己的专家库中选择参加鉴定的成员。虽然，选择的专家要经过委托人的认可，但是，签订委托合同并承担责任的是鉴定机构。因此，医学会组织的医疗事故技术鉴定中，鉴定专家不是直接对法庭负责，而是向医学会负责，再由医学会向法庭提交鉴定结论，这些都不是向法庭负责。实践中，医学会组织的医疗事故鉴定，鉴定专家都不出庭，更不接受双方当事人的质证。

因此，必须明确接受法庭委托提供医疗损害责任鉴定的，经过法院确定的、具有医疗损害责任鉴定资质的专家，而不是鉴定机构。鉴定机构只负责组织，而鉴定必须有鉴定专家进行。鉴定人只向法庭负责，向法律负责，不受任何个人或者机构的干涉。鉴定人应当出庭，宣读鉴定结论，接受当事人的质证，负责对鉴定结论的解释。只有这样，才能保证医疗损害责任鉴定的严肃性、合法性和权威性，才能够作为认定医疗损害责任事实的可靠证据。

对于医疗损害责任司法鉴定的结论，应当像其他司法鉴定结论一样，法官有权进行审查，有权决定是不是应当重新鉴定，有权决定作出的医疗损害责任鉴定结论是否采信。因为只有单一专业意见的存在，许多鉴定机构的鉴定内容又有可指摘的问题存在，所以，当鉴定意见有利于被告并被法院采用时，往往成为原告批评“医医相护”的代表；反之，如果有利于被告却未被采用，则成为医界批评法院欠缺医疗常识，滥用自由心证的依据。因此，针对讼争案件的争点如何去辨别鉴定意见的可信度与提高引用鉴定意见妥当性，应是法院于审理医疗过失诉讼事件时的重点。因此，应当允许法官对医疗鉴定结论进行审查，并且，鉴定专家应当接受法官的质询，进行质证。我国台湾地区和大陆地区通常都要求鉴定机构进行“是否有过失”的鉴定，实际上，是否有过失是法律上的判断，鉴定人不能够对此进行判断，美国德克萨斯州曾经对此宣告过违宪。

最后，作者认为，实证医学是以运用目前搜寻出的最佳证据来决定个别病人的治疗方式，所以，医疗行为的模式不再是仅仅依据具经验医学权威专家的意见或医师个人的医学教育训练及个人临床经验的结果，而是强调需要有医学研究的具体证据。因此，法院在审理医疗过失诉讼案件时，应当配合医学界实证医学的发展趋势，在审查医疗鉴定机构或医学专家的专业意见时，需注意要求鉴定机构或医学专家不能仅凭所谓“医理”、“医疗常规”，甚至以直接论述的方式来做说明，而应提出支持其论述的具体医学证据来证明其意见的公平性及可靠性。同时，在对医学专业意见审查的基础上，法院必须通过对法律上医疗过失理论和标准的掌握，得出该医疗行为是否存在过失并应承担相应赔偿责任的法律上的结论。

• 本文授權資料來源：医药健康报告

王丽莎

• 北京中医药大学法律系副教授，北京兰台律师事务所律师，中国社会科学院法学所博士后，中国人民大学民商法学博士。中国法学会卫生法学理事、中国医师协会医学人文专业委员会青年委员会委员。本科曾学习临床医学，从事医学法学交叉学科理论、实务工作11年。
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