王丽莎

构成医疗损害责任，医疗违法行为与患者人身损害后果之间必须具有因果关系。现代法制的基本原则是责任自负，要求每个人对自己的行为所造成的损害后果负责。在医疗损害责任中，医疗机构只有在具有违法性的医疗行为与患者人身损害后果之间具因果关系的情况下，才就其医疗违法行为负损害赔偿之责。

在医疗损害责任纠纷诉讼中，在一般情况下，因果关系要件的证明应当实行举证责任的一般规则，即”谁主张谁举证”，受害患者一方主张医疗行为与自己的损害后果之间具有因果关系，应当承担举证责任，提供充分的证据证明因果关系要件成立。凡是能够提供证据证明因果关系的，不应也不必实行举证责任缓和，受害患者一方不能提供证据证明因果关系的，应当承担败诉的结果，医疗损害责任不成立，医疗机构不承担侵权责任。

受害患者一方在诉讼中，应当首先证明因果关系具有相当程度的盖然性，即医疗行为与损害事实之间存在因果关系的可能性。原告的证明如果能够使法官建立相当程度的可能性，或者较大的可能性的确信，原告的举证责任即告完成。法官在原告上述证明的基础上，可以作出因果关系推定。推定的基础条件是：第一，如果无此行为发生通常不会有这种后果的发生。第二，不存在其他可能原因，包括原告或者第三人行为或者其他因素介入。第三，所发生医疗损害结果是在医疗机构对患者的义务范围之内。第四，判断有因果关系的可能性的标准是一般社会知识经验。在法官推定因果关系之后，医疗机构一方认为自己的医疗行为与损害结果之间没有因果关系，则须自己举证证明。只要举证证明医疗行为与损害事实之间无因果关系，就可以推翻因果关系推定，能够免除自己的责任。

【案例分析】注射杜冷丁和肌肉萎缩的因果关系

案情

1997年4月27日凌晨，何某因胸腹疼痛到诊所就医。退休军医（有个体行医许可证）张甲为此开处方载明：”4月27日已用杜25mg。”关于”杜25mg”是什么药物，双方存在争议，何某认为张甲注射的是杜冷丁，张甲则主张是”维生素b1+注射用水”是自己取的名称。

何某因症状未减轻，次日转致地区医院治疗，同年5月3日出院。住院中用杜冷丁25mg肌注，抗炎。出院时情况栏载明：患儿左胸壁及左上腹仍有阵发性疼痛。后来，何某出现下肢肌肉萎缩等症状，何某认为系被告诊疗所致，于1999年5月11日向县医疗事故技术鉴定委员会申请医疗事故鉴定，鉴定分析认为：瘫痪原因不清楚，分析考虑系患儿身患其他疾病所致，与个体医诊治无关，认定本病例不构成医疗事故。

何某不服，申请地区鉴定，地区鉴定委员会认为何某双下肢肌肉萎缩与注射杜冷丁无直接因果关系，不属医疗事故。何仍不服，经省医学会2002年10月30日鉴定认为”何某病变部位在脊髓，与注射无关；医方的诊疗条件，无法作出正确的诊断与治疗，本病例不属医疗事故。上述鉴定，都是假定处方上的”杜25mg”为杜冷丁而作出的鉴定结论。

何某认为被告无《医生执业资格证》和《医师执业证》，擅开诊所，使用违禁药品，给其注射”穴位针”，造成残疾，2004年5月12日遂诉至法院请求赔偿19万。诉讼中，伤残鉴定为：脊髓病变后遗症，双下肢功能严重障碍，二便失禁。定为四级伤残。

一审认定，被告系非法行医，判赔12万，二审维持，被告申诉，2006年裁定再审发回，2007年7月27日判决认为何某的残疾与被告的医疗行为没有因果关系，判决驳回何某诉请。何某上诉，2008年4月20日，中院作出判决维持原判，另判赔偿1万元。

评析

本案中，双方争议的焦点在于张甲为何某注射的药物是否与何某其后的肌肉萎缩、瘫痪之间存在因果关系。案情比较简单，无法判断庭审中是如何举证的。不过，从本案也可看出因果关系对于医疗损害责任的认定具有十分重要的作用。

根据2002年4月1日实施的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》，因果关系的证明责任应该由医疗机构来承担，即由张甲来证明他的医疗行为与何某的瘫痪没有因果关系。但是，根据民事诉讼的一般规则，何某主张张甲的医疗行为导致了自己的瘫痪，那么，何某应当承担证明因果关系存在的举证责任。承担举证责任的一方，如果无法证明自己的主张，将承担举证不能的后果。因此，因果关系的举证责任由谁来承担也决定了败诉后果由谁来承担。

【新旧法条对比】

旧法：

《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（2001年12月6日由最高人民法院审判委员会第1201次会议通过，自2002年4月1日起施行 法释〔2001〕33号)

第四条　下列侵权诉讼，按照以下规定承担举证责任：

（一）因新产品制造方法发明专利引起的专利侵权诉讼，由制造同样产品的单位或者个人对其产品制造方法不同于专利方法承担举证责任；

（二）高度危险作业致人损害的侵权诉讼，由加害人就受害人故意造成损害的事实承担举证责任；

（三）因环境污染引起的损害赔偿诉讼，由加害人就法律规定的免责事由及其行为与损害结果之间不存在因果关系承担举证责任；

（四）建筑物或者其他设施以及建筑物上的搁置物、悬挂物发生倒塌、脱落、坠落致人损害的侵权诉讼，由所有人或者管理人对其无过错承担举证责任；

（五）饲养动物致人损害的侵权诉讼，由动物饲养人或者管理人就受害人有过错或者第三人有过错承担举证责任；

（六）因缺陷产品致人损害的侵权诉讼，由产品的生产者就法律规定的免责事由承担举证责任；

（七）因共同危险行为致人损害的侵权诉讼，由实施危险行为的人就其行为与损害结果之间不存在因果关系承担举证责任；

（八）因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。

有关法律对侵权诉讼的举证责任有特殊规定的，从其规定。

新法：

《侵权责任法》（2009年12月26日中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议通过，自2010年7月1日起施行）

没有明确规定因果关系的举证责任

法条对比：

《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》对医疗事故侵权纠纷的因果关系要件实行举证责任倒置，由医疗机构承担医疗行为与损害后果之间没有因果关系的举证责任。按照这一司法解释，对医疗损害责任的因果关系实行完全推定，对于保护受害患者一方的利益显然是有利的。但是，对医疗侵权纠纷的因果关系要件实行完全的因果关系推定，受害患者一方对因果关系要件证明不负任何举证责任，完全免除其因果关系的举证责任，对医疗机构一方的诉讼压力过大，使医疗机构处于无法防范的劣势诉讼地位，造成医疗损害责任纠纷诉讼中双方当事人诉讼地位的完全不平等，尤其是与过错推定结合在一起，构成了医疗机构在诉讼中的双重压力，必然会形成医疗机构的严重诉讼压力，以及过重的赔偿责任压力；继之而来的，就是医疗机构不可避免的进行消极应对，实行防御性医疗。

新法中对于包括医疗损害责任在内的所有侵权责任的因果关系的举证责任都没有做明确的规定，这不是《侵权责任法》的重大遗漏，而是因为立法者认为包括医疗损害责任在内的所有侵权责任的构成中，因果关系的举证应当适用民事诉讼的一般举证责任，即”谁主张，谁举证”。因此，在《侵权责任法》中没有必要将这一普遍的规则重新加以阐述。换句话说，医疗损害责任的因果关系，新法是认可由患者承担举证责任的。

• 本文授權資料來源：医药健康报告

王丽莎

• 北京中医药大学法律系副教授，北京兰台律师事务所律师，中国社会科学院法学所博士后，中国人民大学民商法学博士。中国法学会卫生法学理事、中国医师协会医学人文专业委员会青年委员会委员。本科曾学习临床医学，从事医学法学交叉学科理论、实务工作11年。
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