骨科死亡病例分析一例——醫療的終極目的是什麼

文章發表:2018/02/24

马老师

案例

患者王某,68岁,女性,因“右侧髋部外伤后疼痛活动受限3小时”于2013年2月1日入住某二级综合医院。入院后拍片检查示:右侧股骨颈可见局部骨质连续性中断,诊断:右股骨颈骨折。根据病情,有两种治疗方案可选择:牵引或 手术治疗,家属表示同意手术治疗。2月2日,患者双下肢静脉彩超检查示:双小腿腓肠肌血栓形成。血管外科会诊建议:抬高患肢,抗凝治疗。2月4日,考虑手术风险增加,患者家属携带患者病历资料到某三级医院会诊,上级医院意见:可牵引治疗,如行手术治疗建议血管滤网或抗血栓治疗后根据彩超复查情况决定下一步诊疗,建议转上级医院。为方便家人陪护,患者家属未转上级医院治疗。2月6日上午,院方为患者行“右侧人工股骨头置换术”,术中患者突然出现喘憋、呼吸不规则、血压测不出,复苏后患者血压回升至140/95mmHg,心率120次/分,继续手术,手术时长3小时。术后患者血压持续下降,应用药物无效,术后1小时30分左右,患者血压测不出,心电监护示无心搏,自主呼吸消失,抢救一小时后宣布临床死亡。死亡原因考虑急性肺栓塞。患者死亡后,医患双方发生争议,经人民调解结案,医方赔付**万元。

评析

一、关于诊疗方案的选择

本案例中患者骨折后可选治疗方案有两种,保守治疗或手术治疗,手术方法包括内固定术、人工股骨头或全髋关节置换术。两种方式各有利弊。保守治疗的优点是风险小、无创伤、费用低,但患者卧床时间长,卧床期间可能有肺炎、压疮等并发症产生。手术治疗的优点是缩短患者卧床时间,快速康复,缺点是有创伤、风险大、费用高。既然没有全优选项,在诊疗方案的选择上就应当结合患者具体情况,趋利除弊,将风险降至最低,尽最大可能保障患者安全,使患者受益。王某右股骨颈骨折后拍片可见骨质连续性中断,无明显移位或压缩,且患者住院第二天即出现下肢静脉血栓,手术风险增加,上级医院专家会诊意见亦倾向于保守治疗或抗血栓治疗后再手术,非手术治疗应为最佳方案。

二、关于手术风险

本案中该二级医院选择手术治疗方案,术前已和患方就手术风险进行沟通,各种知情同意书能证明确实有过沟通,但是否进行了有效沟通从后续事件发展看则一目了然。手术风险的沟通应着重于个性化和针对性,泛泛的沟通等于不沟通。如本案中,对于卧床一天即发生下肢静脉血栓的患者,其应属于栓塞性疾病高危人群,手术最大的风险是血栓脱落导致的肺栓塞或其他心脑血管意外,这种风险是致死性的风险,而患者的骨折并非致死性的疾病,即冒大风险解决小问题,这显然不符合医患双方任何角度的价值判断。这种情况下,患方的手术意愿不是首要考虑的问题,医生应当有自己的专业判断,并引导患方走出误区,做出最有利于患者的选择。

三、关于诊疗过失与原因力

本案中,患者在诊疗活动中死亡,死亡原因为急性肺栓塞,医方在诊疗活动中有诊疗方案选择不当的过失,该过失与患者死亡具有无法排除的因果关系,医疗机构应当承担赔偿责任。司法实践中关于过错参与度或原因力的考量,诊疗过失发生的时间节点是一个重要的考量因素,即过失发生的时间越早对后果的影响越大,则原因力越大,也就意味着医疗机构承担的责任越大。重要的时间节点包括:做出诊断、给出诊疗方案、诊疗方案的实施、术后(或其他诊疗措施)的观察、并发症的识别与处置等。

四、关于侵权赔偿

患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。根据法律规定,医疗损害的侵权赔偿责任主体为医疗机构。对于在诊疗活动中死亡的患者,依法定程序确定医疗机构有责任的,赔偿项目包括医疗费、死亡补偿金、丧葬费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、被抚养人生活费、受害人亲属为办理丧葬事宜支出的必要费用。


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马老师

  • 医患纠纷处理一线的医院管理人员,工作经历包括临床护理、护理管理、医疗安全管理、护理学院法学课任课教师、律师,对于医院安全管理既有实战经验,又有理论水平。


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