黃浥暐

壹、新訊快遞^*

根據2018年6月發表於「新英格蘭醫學雜誌」（New England Journal of Medicine, NEJM）的一項大規模臨床試驗，患有常見乳癌的女性中約有七成或許不需要進行化療。

這項名為「確認個人化治療方案之試驗」（Trial Assigning Individualized Options for Treatment, TAILORx）的新研究，利用專為最常見女性乳癌（賀爾蒙受體陽性、HER2陰性和腋淋巴結陰性）設計的基因檢測Oncotype DX®，判讀腫瘤組織樣本及預測女性乳癌預後，並根據復發率給予0到100的分數，再針對復發分數處於中間位置（11到25分）的患者進行深入研究，以了解化療對此群體的實際效益。結果表明，這些患者未接受化療的預後並不亞於接受者，即未來或許可考慮透過基因檢測篩選出不需化療的族群，使數以萬計的乳癌婦女能免除數月的治療和強烈的副作用，大幅提升其生活品質。

貳、評析

乳癌是影響全球女性最常見的癌症之一。除了傳統上根據腫瘤大小與侵犯、轉移程度所做的分期以外，隨著分子生物科技的進展，近年來更根據腫瘤細胞基因表現的不同對乳癌進行各種分型，以擬定更精準的治療策略。比方是否具賀爾蒙受體如ER（estrogen receptor，動情素受體）、PR（progesterone receptor，黃體素受體），是否具過度表現的HER2 （human epidermal growth factor receptor 2，人類上皮細胞生長因子接受器第2型）等等。簡言之，現階段的乳癌治療策略，大體上是以手術或放射線療法局部消除腫瘤，並根據腫瘤惡性程度及分子檢測結果以化療、賀爾蒙療法（若為ER+或PR+）或標靶藥物（若為HER2+）等輔助之^[1]。

在美國，約有一半的乳癌病例為「賀爾蒙受體陽性、HER2陰性和腋淋巴結陰性」的早期患者，故除了以手術或放療消除腫瘤外，也適用賀爾蒙療法，但是否應再加入化療則無絕對的答案。雖然過去的許多研究證實術後的輔助性化療能降低癌症復發率，但化療不僅可殺死快速生長的癌細胞，同時也殺死了健康的細胞，除了眾所周知的副作用外，還會損害心臟、肺臟、腎臟、膀胱和神經系統。故若能明確定義出哪些患者可能從化療中受益、哪些人不太需要，能幫助許多女性避免化療帶來的疼痛、不適和傷害。

以基因檢測篩選出適合化療者

21種基因表現檢測（21-tumor gene expression assay，商品名Oncotype DX®）專為此種最常見女性乳癌（賀爾蒙受體陽性、HER2陰性和腋淋巴結陰性）設計，能從腫瘤組織切片樣本中取得基因資訊，以預測女性乳癌十年內之預後，並根據復發率給予0到100的分數。其中分數為26至100的女性被認為是化療的良好候選人，0到10分的女性被認為乳腺癌復發的可能性非常低，並且不太可能從化療中獲益。然而，大多數女性都處於11到25的中間位置，化療對於此群體是否帶來益處尚未明確。因此，名為「試驗分配個性化治療方案」 Trial Assigning Individualized Options for Treatment（TAILORx）的臨床試驗旨在消除此灰色地帶。

史上最大規模的癌症精準醫療試驗（TAILORx）^[2]

該研究涉及10,273名乳腺癌患者，其中有6711人的Oncotype DX®復發評分在11到25的中等範圍之間。這組女性被隨機分配接受賀爾蒙治療，或賀爾蒙治療加上化療的聯合治療，並對其進行近十年的追蹤。結果發現，兩組最終在各指標的表現：無疾病存活率（83.3% vs. 84.3%）、無遠端疾病復發率（94.5% vs. 95％）、總體存活率（93.9% vs. 93.8%）皆難分軒輊。僅有一組的反應略有不同：50歲以下、復發評分為16至25的女性似乎從化療中獲得一些益處，這意味著醫生可能需要考慮女性的年齡以決定是否推薦化療。儘管如此，研究結果表明，50歲以上的女性得分為25分或以下、50歲以下的女性得分為16分或以下，可以考慮跳過化療—這佔了符合測試資格中的70%。

對於成千上萬的乳癌早期患者來說，這意味著他們或許能避免化療帶來的巨大煎熬。在接受化療時的短期副作用可能有：噁心、嘔吐、脫髮、疲倦、早期停經、不孕，以及因神經病變而產生之手腳麻木、疼痛；此外，儘管較為少見，但化療後數月至數年內亦有產生心臟衰竭、白血病而死亡的可能性。鑑於此研究可能對於患者生活品質帶來的顯著提升，美國臨床腫瘤學會（American Society of Clinical Oncology，ASCO）在2018年的年度大會中，將此研究選為四大影響癌症照護的重要成果之一^[3]。

制定個人化治療方案

隨著分子生物學的進展，我們對於癌症的觀點也不斷演變，開始意識到同一種癌症中具有各種不同分子特徵的腫瘤細胞類型，影響其生長速度、惡性程度與預後。亦即，即使罹患同樣的癌症，每個人身上的腫瘤都帶有不同組合及階段的基因變異表現。以基因檢測鑑別出不同分子特徵的腫瘤細胞，並據此擬定不同的治療策略，能使未來的癌症治療更加細緻，達成精準醫學個人化治療的目標。然而，在各種個人化治療方案能被廣泛運用之前，需要無數個如同TAILORx規模的大型臨床試驗來驗證，無論是資金或人力皆是未來的一大考驗。

延伸閱讀

1. 楊媛婷，淺談乳癌荷爾蒙療法之概況，彰基藥訊，2016年09月，24卷3期，001-004頁。
2. 鄭博仁，精準醫學時代的基因健康管理，臺灣醫界雜誌，2017年11月，69卷11期，013-016頁

註釋

• Julia Belluz. " Thousands of women will avoid chemo thanks to a study funded by the breast cancer stamp." Vox. https://www.vox.com/2018/6/5/17426730/breast-cancer-chemotherapy-stamp-oncotype-dx (Last visited: Oct. 7, 2018) 返回內文

1. Treatment of Breast Cancer by Stage. 美國癌症協會（American Cancer Society）網站：https://www.cancer.org/cancer/breast-cancer/treatment/treatment-of-breast-cancer-by-stage.html (Last visited: Oct. 10, 2018)　返回內文
2. Sparano JA et al. Adjuvant chemotherapy guided by a 21-gene expression assay in breast cancer. N Engl J Med 2018; 379:111-121. (DOI: 10.1056/NEJMoa1804710) 　返回內文
3. ASCO-News Releases. https://www.asco.org/about-asco/press-center/news-releases/most-women-early-stage-breast-cancer-can-forgo-chemotherapy (Last visited: Oct. 10, 2018) 　返回內文