李詩應

Schweitzer太太的兒子Gabriel罹患有水腦症（腦脊髓液——俗稱龍骨水無法正常吸收累積在腦部），雖然做了引流手術來改善，仍然有時會有引流管阻塞造成問題的情形。於20個月大時，Gabriel因為醫療錯誤(medical error)而導致死亡，原因是雷諾（Reno）的醫院先將腦部問題誤診為腸胃型感冒，拖了幾天，Schweitzer太太看到情形不對決定轉到史丹佛大學兒童醫院（Stanford University Children Hospital），但因為護士認為Schweitzer太太照顧孩子太累了，需要好好睡眠，所以將不斷發出聲響的心臟監視器關掉，卻誤關掉了所有的警告系統而導致兒子心跳停止卻沒有發出警訊，最終死亡。

9年後(2014年)，許瓦若太太投入此家醫院，擔任史丹福大學兒童醫院安全管理部門珍珠計畫（PEARLS: Process of Early Assessment and Resolution of Loss）擔任病人聯絡與推廣代言人，幫助醫病溝通，希望能提升病人安全。Schweitzer太太關鍵的一句話，她說：「醫療錯誤（包括致死性的）是不可避免的，也是無法控制的，但醫院可以控制的是如何在發生不幸後，對待病人與其家屬的方式達成心靈上的撫平與修復。」目前她到處演講，致力於如何讓醫病有更好的溝通。

在2005年她兒子過世的時候，院方並沒有認為是無理取鬧對她大聲斥責，拒絕回答她的所有問題，而是以誠實的態度跟她說明實情，她感覺院方是跟她站在同一陣線上，且事後院方找出改善機器的運作，提升了醫療品質，使得病童更安全。她主張透明化（transparency）要以EA取代2D，即解釋（explain）及抱歉（apologize）取代防衛（defend）及否認（deny）。如何訓練出可以協助醫事人員勇敢面對事故及病方，做出解釋與抱歉（EA），也就是誠實揭露（Open Disclosure）或透明化，是重要的課題。