杨东升

杨东升律师按：主动脉夹层破裂极易误诊，鉴于乡镇医院的医疗水平的限制，首次鉴定给出次要责任，原告未提起省医学会鉴定，一审调解结案。这里也提醒对于长期高血压门诊患者如有胸痛、背痛、腿痛等放射性疼痛症状的，别忘记做个胸部增加CT进行鉴别诊断。

一、事实部分

2015年8月17日中午12点，王某因胸闷、腹痛、腹胀、背痛等症状往姜堰某乡镇医院急诊科就诊，测量血压117/63 mmHg，测心率64次/分，另行心电图检查“窦性心动过缓、电轴左偏Ⅰ度房室传导阴滞”，头CT检查显示“头颅未见异常，腰4/5椎间盘突出，腰椎退行变”。当日13点24分收入骨科住院治疗，初步诊断为：腰4/5椎间盘突出症、高血压病。住院期间给予双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊，75mg po qd；复方甘露醇注射液250ml qd,静滴；氯化钠注射液0.9%， 250 ml qd,静滴；甲钴胺粉针（托普优）1mg qd,静滴；地塞米松磷酸钠注射液10mg qd 静滴；葡萄糖注射液250ml qd,静滴；川芎嗪（冻干），0.24g qd 静滴。

住院期间，管床医生未做任何体格检查，王某反复讲述腹通、腹胀、背痛症状，住院6个小时内大便四次每次都带有暗红血样。（第三次告诉白班医生张医生，张答复说，“明天上班由管床医生查房时负责处理”。第四次因为无大便样物质，几乎全是红样便，我立即报告值班医生李某，值班医生要求化验大便，我将血样大便送检，检验室告知无法化验）便针对这一情况，晚班医生李某未采取任何体格检查和医疗措施，告诉我去化验。王某于当日晚上7点10分死亡。尸检为主动脉夹层动脉瘤破裂于心包返折内引发急性血性心包填塞，最终导致急性全心功能衰竭而死亡。

二、医疗过错行为

我认为被告违反医疗规范和操作常规，没有尽到相应的诊疗义务，导致误诊误治，且未尽医疗上的注意义务，王某丧失了手术治疗的机会。具体医疗过错分述如下：

1. 未尽医疗注意义务，诊断错误。急诊科医生和管床医生均未尽到适当的诊疗义务。死者急诊和入院时的主诉之一是腹痛、腹胀，背痛。急诊医生和住院管床医生对此均未诊断学常规，开具相应的检查单（如内脏彩超、DR、腹部增强CT等，这些设备被告都有），并遗漏了“腹痛待查”、“腹痛待查”的初步诊断或鉴别诊断。急诊医生对腹胀、腹痛的主诉症状在没有采取进一步的医学检查的基础上，直接将王某送至骨科住院，最终导致“误诊”、“误治”的严重后果。根据该医院的诊疗水平和设备配备，完全可以对腹痛腹胀的常见症状做出检查和诊断，但两位医生均没有对此作出检查。因此，根据《侵权责任法》第57条的规定：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
2. 用药错误。一是复方甘露醇注射液虽没有用药上的禁忌，但用药期间应监测血压；二是甲钴胺粉针（托普优）为治疗周围神经病，药物用量超过正常剂量范围（正常剂量0.5mg/天），其不良反应也会导致血压下降。三是双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊和川芎嗪的联合应用（川芎嗪有出血倾向者禁用，双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊的禁忌症为：胃和十二指指肠溃疡患者，有胃肠道炎性疾病，黑便或不明原因的血液病病史者），错误用药加速了死者出血的病情恶化。误诊是导致了误治的结果，误治加速了死亡。因此，根据《侵权责任法》第58条规定，医疗机构违反其他有关诊疗规范的规定，患者有损害，应推定医疗机构有过错。
3. 未尽诊疗护理义务。第一，未尽护理。根据二级护理要求，应注意观察病情，观察特殊治疗或特殊用药后的反应及效果，每小时巡视一次。王某既往有10多年高血压病史，入院初步诊断之一为高血压（急诊血压为117/63）。王某入住骨科后，护士并没有实际测量血压，（护理记录为王某死亡后补上的）护理记录上的血压（117/63）为急诊科数据。医嘱用药会导致血压下降，出血等症状，但二级护理中未根据用药情况来监测生命体征，没有对死者的腹痛、腹胀以及便血作出及时处理和监测，直到患者休克死亡都没有测量血压，在休克前更没有采取任何抢救措施。第二，医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下没有尽到合理诊疗义务。患者腹痛、胸痛加重，疼痛难忍，便血四次的情况下，我多次向白班医生张某反映，张均给予“明天查房再说”的答复，未采取任何诊疗措施，未要求我们转院，放任了病情的恶化和发展。根据《侵权责任法》第57条的规定：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
4. 违反诊疗规范。王某急诊结束，急诊科医生未出具完整内容的急诊病历，病历上仅写有姓名和年龄字样，无任何诊疗内容记载，其行为违反《病历书写基本规范（试行）》第11条至14条的规定。
5. 违反《执业医师法》。经查实，王某医生的执业范围为中医类，仅有中药处方权。王某在医嘱单开具了大量西药，违反《执业医师法》第14条规范，未在相应的执业范围内执业。
6. 伪造，病历资料。一是入院记录。从入院记录中关于死者错误的婚育史足以证明整个病历的造假。整个病历都没有腹痛、腹胀症状记录。医生也未针对王某的腹痛、腹胀的主诉作出相应的体格检查，病历所写的“腹软，全腹无压痛及反跳痛”等均为医生复制他人病历资料，实际没有查体。二是护理评级。护理评级存在多处过错，有无高血压病史、自理能力评级等处，护理级别本应高一级。第三，护理记录单告假，在王某死亡后，医院开始伪造各种护理记录数据。因此，根据《侵权责任法》第58条的规定，伪造病历资料，患者有损害的，应推定医疗机构有过错。
7. 医院未及时转诊。王某当天中午12点到医院至晚上7点多死亡，期间，由于医院的各种医疗过错行为，导致误诊误治，未能在第一时间发现原发病灶，进而耽误了及时转诊的救治时间。

三、因果关系及其原因力大小分析

王某住院期间，一直配合医院的治疗，并且陪护人员第一时间将各种主诉向医护人员反馈，王某的死亡不可归责于我们。

根据被告现有的医疗条件和影像检查设备，如果被告严格按照医疗操作规范和诊断规范，第一时间应能够明确“主动脉根部夹层动脉瘤”诊断，我们家属也肯定会在第一时间办理转院手续。再从死亡原因分析可知，也有足够的转院时间。因此，王某的死亡与医院过错医疗行为之间具有因果关系。

该病的外科治疗技术已经正当成熟，周边地区的外科治疗成功率非常高。我们认为，疾病本身不会必然导致死亡。被告的医疗过错行为才是造成王某未得到及时手术而死亡的直接原因，医院应该对王某死亡承担全部责任。

最后，我希望各位专家能够实事求是，客观、公正的分析作出鉴定意见。

• 本文授權資料來源：泰州医疗纠纷律师杨东升

杨东升

• 博士研究生，江苏圣典（泰州）律师事务所律师，泰州市医患纠纷调解委员会法律咨询专家，江苏省医药法学研究会理事。