本篇中譯自Oxford University Press授權繁體中文

本文上篇載於

• 醫療行為中的坦誠義務：句句屬實、絕無虛言？（一）（全球瞭望）
• 醫療行為中的坦誠義務：句句屬實、絕無虛言？（二）（全球瞭望）

伍、對坦誠持保留態度？

對病患及家屬坦誠並不容易，這需要面對圍繞著專業身份、聲譽和害怕受到不公平指責的複雜文化議題。這些職責並不是單獨存在的。由醫療過失系統和其他申訴方式主導，以及較少提到的刑事調查和死因調查，這些系統在醫療法環境裡相互作用。坦誠和訴訟風險與成本之間的關係特別重要，2020年到2021年期間，英格蘭在賠償與處理索賠的總成本為為22億英鎊，其中的6億英鎊用於法律費用。國家審計署估計，只有4%的人在發生醫療不良事件有提出索賠，而且學術分析懷疑，英國存在著「補償文化」（compensation culture），索賠的數額與成本其實仍有增長空間。坦誠背後的財務成本有著不確定性，也為了保護公共資源，因此衛生部對於推動政策有著一定擔憂。

這裡的關鍵組織是國民健保署，它在降低成本、補償醫療糾紛的受害者，以及尋求支持坦誠的職責之間，在各個面向上有些矛盾。國民健保署肩負著許多職能，其中最相關的是代表國民健保信託的臨床賠償管理架構。其主要架構是醫療疏失信託架構（Clinical Negligence Scheme for Trusts, CNST），這是一個由530名國民健保信託成員組成的風險分擔計畫，以非盈利和現收現付制的方式運作，沒有限制或超額。該計畫從每個信託成員收取年度會員費，以支付該計畫在本年度的預計支出，這些預算是根據以下因素來計算：一、風險基礎組成（人員規模及活動水準）；二、過去5年的理賠經驗；三、已知未索賠的糾紛。因分娩造成的產科索賠占所有索賠總額的59%，這一直是不斷嘗試預防及學習的重點。國民健保署特別允許遵循10項法律安全規定的信託，可以補貼他們已支付醫療疏失信託架構的產科激勵基金，藉此來鼓勵更安全的產科醫療服務。例如，安全規定的第10項要求信託基金向國民健保署的早期通知計畫通報嚴重腦損傷病例，並清楚表明，違反者將會被轉送照護品質委員會。

早期通知計畫於2017年成立，主要是為鼓勵信託基金在事件發生後30天內向國民健保署通報嚴重的產傷事件。該計畫希望能讓國民健保署能夠更早地調查和解決被認為有資格獲得賠償的案件，從而更有效地處理索賠案件。此計畫類似於美國的「溝通與解決」計畫，意圖透過鼓勵解釋和道歉來支持坦誠義務。該計畫的第一年回顧研究發現，只有77%的信託基金向病患家庭通報了這類事件，而這些事件極有可能是「應通報的安全事件」，即便這些信託基金已在事件發生的30天內通知了國民健保署。此外，只有30%的家庭被邀請參與調查。這些結果表明，信託基金對於坦誠法定義務的遵守程度令人失望。由於新冠疫情的壓力，早期通知計畫的通報要求從2020年4月1日起暫停，而改由信託基金通知醫療安全調查處（Healthcare Safety Investigations Branch, HSIB）進行學習調查，爾後將案件轉回國民健保署來評估法律影響。

從病患和社會的角度來看，確保對於醫療傷害的公開與誠實具有明顯的私人及公共利益。然而，也會有人擔心醫療人員可能因為怕紀律處分或法律後果而不願意冒險公開，這可能會限制調查的有效性及學習成果。另一個棘手的問題是，是否應該犧牲對病患的坦誠，以保障醫療人員免於承擔這些風險，並獲得更好的調查成效。這些擔憂導致了一些司法機構制定了合格的特權法，以鼓勵「免受責難」的報告，並保障醫療人員免受法律糾紛影響。儘管人們需要一個免受法律或紀律處分的保密安全空間，以實現「平衡安全與可靠」的公正文化，但英國並不存在這類職業的合格特權法。

透過禁止揭露安全調查的所找到的部分資訊或在調查中產生的文件，前段所提及的顧慮使得合格特權被引入法律草案中。目前提交議會的「醫療與照護法案」，含括了解決國民健保署安全調查品質低下的條款，包括賦予醫療安全調查處一個獨立機構的法定地位，並將其改名為醫療服務安全調查機構（the Health Service Safety Investigations Body, HSSIB）。這些提案的靈感來自於其他也將安全視為要務的行業模型，尤其是與國家機構合作的航空業，例如英國航空事故調查處。這類安全專門機構利用專家技能與知識，注重學習與改進，而非譴責。他們通常遵守不揭露調查期間獲得的資訊的保密義務，以保護提供證據的人。「醫療與照護法案」第108條借鑑了此模型規定：「醫療服務安全調查機構或相關人員不得向任何人揭露保密的資訊。」

本文支持醫療服務安全調查機構強力審查對病人安全的系統性風險，並注重於學習與改進，而非進行咎責。確保醫療服務安全調查組織的調查與報告是側重於了解安全事故發生的原因，而非表面上追究民事責任、刑事責任或剝奪醫療人員的職業資格，這一點是相當恰當的。但是，在創設「保密安全空間」以禁止向病患或家屬在內的任何人揭露資訊，這點在原則上是錯誤的，實踐中也存在著問題。

主要的反對意見是，讓受事件影響最嚴重的人排除對已知資訊的獲得，這點在道德上是錯誤的。正如第參節所解釋的，本文闡明了坦誠的概念，以及坦誠分別對醫療人員和醫療機構所施加的個人與公共責任。更重要的是，後者包括了向病患解釋為何受到傷害的義務。拒絕讓病患和其家人了解全部真相的這種改革，它很難與坦誠的承諾相妥協。嚴格來說，提議的「保密安全空間」不一定與坦誠義務不一致，因為第108條僅禁止醫療服務安全調查機構，並沒有禁止醫療人員進行揭露。新規定也不適用於用合法管道進入公共領域的資訊。

但是，在醫療服務安全調查機構內受保護的揭露，可能會影響對於在受影響病例中，對病患和家屬提供的資訊的品質與數量。這些提案明確並仔細地考慮了保護對於安全事件的揭露，甚至超出了法定坦誠義務的範圍，使得病患和家屬都不能獲得權限。最後，雖然醫療安全服務調查機構必須向病患和家屬提供與其醫療服務有關的「所有相關資訊」，但作為調查的一部分而被蒐集的「所有其他資訊」將會受到保護，而不會被揭露。

這將會導致我們不清楚「相關資訊」和「其他資訊」的界線該如何劃定，而且令人質疑的是做出這類區分的依據。病患和家屬不僅應該知道他們身上發生了什麼，更應該知道為什麼會發生。除了要尊重提供醫療服務的人員的個人隱私資料外，我們很難理解為什麼要對遭受傷害的人隱瞞從根本原因分析中所得出的其他解釋性因素。在這些提案中，圍繞著資源（尤其是人員和設備）、決策制定和與醫療人員的溝通，這些因素很可能被視為「其他資訊」，因而被禁止揭露。因此，遭受不良事件傷害的病患和家屬將無法了解發生在他們身上的事情和原委的全部真相。這將透過對討論的事物提供不完整的解釋來削弱坦誠義務。這在原則上是錯誤的，因為不符合坦誠義務的公共性質，特別是在理解傷害事件發生的解釋理由。雖然醫療服務安全調查機構能夠酌情（而非義務）將報告的草稿傳送給「任何其他人」來徵詢意見，但如果該報告刪除了受保護的資訊，那也不太可能滿足了解全部真相的需求......