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病歷寫作技巧與相關法律責任

總片長 3204

發表日期2014/9/1(ㄧ)

主講人 王志嘉


發表日期:2014年7月9日

【學習目標】
‧了解病歷的定義、用途、與重要性
‧了解醫療職場各類型病歷的書寫重點與注意事項:門診病歷、急診病歷、住院中病歷、以及出院病歷
‧了解病歷記載邏輯性與時序性的重要性
‧了解病歷記載與醫療爭議或糾紛相關的應注意事項

【簡  介】
病歷書寫,涉及到文法、專業、品質、以及法律等層面,是醫院評鑑最不容易達標的項目,但不論如何病歷書寫,最主要的功能,在於「清楚地記錄與傳達正確詳實的病人訊息」以及「醫師評估與診治的意見」。
本講座,不討論文法以及實質的書寫內涵,也不強調法律的重點,而係將重點放在病歷書寫的「形式(基本)要件」,透過掌握形式要件,重視病歷書寫的時序性與邏輯性,達成專業溝通以及醫病溝通的基本目標。
介紹完病歷書寫的形式要件後,透過健保審查、醫療爭議與醫療糾紛的實例,提醒各醫事人員病歷書寫的應注意事項,掌握書寫重點並維護病人隱私,以避免相關的療爭議。

【講  綱】
壹、病歷的定義、用途與重要性
  一、病歷的用途與重要性
  二、病歷的用途與重要性:刑訴
  三、病歷的用途與重要性:民訴
  四、病歷與文書定義的爭議問題
貳、從品質審查與評鑑談內科系病歷記載
  一、病歷書寫的理想目標
  二、從品質審查與評鑑─談內科系病歷記載
  三、小結:內科系病歷書寫重點
參、從評鑑及健保觀點談病歷記載
  一、從評鑑及健保審查觀點談病歷記載
  二、健檢病人重要的說明與記載事項
  三、護理記錄書寫的重要事項
  四、病歷記載注意事項
肆、從醫療糾紛實例談病歷記載
  一、[案例]病歷記載與刑法偽造文書罪章
  二、病歷記載與修改
  三、[案例]病人不想告訴家屬怎麼辦?
  四、[案例]記載與修改病歷的法律問題
  五、[案例]醫療常規下的病歷記載(negative finding)
  六、主治醫師與住院醫師的記載爭議
  七、[案例]病歷申請人的資格與確認
  八、病歷與病情取得之合法與合倫理性
  九、醫療紀錄的代理製作及其相關問題
伍、開立醫療證明書的相關法律問題
陸、檢查、檢驗資料與病歷及文書的關係
柒、結論與討論
◎若議程或講綱有標示本圖示者,代表本場講義可至《月旦知識庫》搜尋標題下載文件檔。
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