病人安全问题通常不是健康照护提供者(医事人员,通常是医师)的错误,大多数的事件是因为系统的疏失。减少这些错误再度发生的唯一方法是医事人员说出他们的疏失,自发性的报告过错,进而公开讨论,使其他医事人员从中学习,而不再犯同样的错误。然而,保护通报者是健全通报系统的主要力量,尤其是法律上的免责,更是鼓励通报者通报的原动力。在病人安全方面,立法已经相当完善。但是在医事人员免责方面则有改进的空间。为促使医疗机构内部人员勇于通报,应将资料「去连结」,并将去连结概念导入本法第33 条第3项的病人安全事件通报资料、第34 条第1项的医疗机构就重大医疗事故提出的改善方案及第34 条第3项的第一项重大医疗事故通报及改善方案。医疗行为之不确定性,导致医疗争议事件调查较为困难,无相关人员配合之状况下,难以得知真相。为鼓励医疗事故医事人员主动通报、积极配合调查或提供资料以助厘清真相,且鼓励其自新亦可收发现系统错误之效,得减轻或免除其刑事责任。一个健全的社会应承认「人会犯错」,勇于面对医事人员出发点是善意的错误,乃是建立医疗错误通报系统及专案调查成败的关键,进而促进广大病人的安全。从而,医师安全病人就安全!