<p><strong>【学习目标】</strong><br /><br />‧了解全民健康保险实施后医病关系的变动<br />‧了解全民健康保险制度下争议审议常见的事项与流程<br />‧了解全民健保制度下常见的伦理与法律争议<br />‧了解全民健保制度下自费医疗相关的法律规定<br />‧了解全民健保制度下常见的自费医疗争议案件<br />‧了解未亲自诊察在全民健保制度下的争议类型<br /></p><p><strong>【简 介】</strong><br /><br />‧近年来，因医疗案件所衍生的争议审议，最引起临床医师与医疗机构重视的就是，「自费医疗」与「未亲自诊疗提供医疗服务」的案件。医师面对健保的争议审议时，除了发挥自身的医疗专业，做好医病沟通与告知后同意外，更重要的是要有符合「逻辑性」的完整的病历记载。<br />‧本讲内容包含：全民健康保险实施后医病关系的法律变动、争议审议的流程、常见的伦理与法律争议以及自费医疗相关的法律规定，提供实务操作之参考。<br /></p><p><strong>【议题介绍】</strong><br /><br />2011年1月26日修正后的全民健康保险法第6条规定：「本保险保险对象、投保单位、扣费义务人及保险医事服务机构对保险人核定案件有争议时，应先申请审议，对于争议审议结果不服时，得依法提起诉愿或行政诉讼。前项争议之审议，由全民健康保险争议审议会办理。」<br />依照争议审议的案件性质，可分为三大类，包括：权益案件、医疗（费用）案件、以及特约管理案件，而特约管理案件的争议处理，准用权益案件的规定。因此，在法规的适用上，主要可分为「权益案件」与「医疗案件」二类，其中「医疗案件」是医师或医疗机构进行争议审议最常见的类型，与临床工作、医疗专业直接相关，产生争执的救济途径可分为「初审与复审（健保局）」、「争议审议（卫生署）」、「行政争讼（行政诉讼，第8条给付之诉）」等三个阶段。<br />近年来，因医疗案件所衍生的争议审议，最引起临床医师与医疗机构重视的就是，「自费医疗」与「未亲自诊疗提供医疗服务」的案件。前者，不仅涉及复杂的公法与私法关系，更涉及到医师的医疗专业与病人的同意及其同意有效性的相关问题；后者，不仅涉及伦理、法律、与文化的冲突，此部分需要医师发挥医疗专业，整合伦理与法律的冲突困境，以促进医病的和谐。<br />涉及「自费医疗」的医疗案件部分，将透过阿米巴痢疾检查、诊所施打点滴、计算机断层扫描、人工泪液眼药水、以及心导管支架置放等案件，讨论全民健保下自费医疗相关的法规与适用困境，惟有透过医师的「医疗专业」与对病人充分的「告知后同意」，始能为自费医疗的取得正当性的事由。<br />涉及「未亲自诊疗提供医疗服务」的医疗案件部分，依据健保局的分析，共有「未经医师诊断径行提供医疗服务」、「刷健保IC 卡换给皮肤保养制剂、清血油药等」、「虚报药费」、「执行成人预防保健服务，多刷健保卡」、以及「虚报费用施打流感疫苗，多刷健保卡虚报费用」等五类违规的情形。其中，就「未经医师诊断径行提供医疗服务」的案件，最为医师困扰，多数涉及情、理、法的抉择，需要医师发挥高度的医疗专业，做好医病沟通，考虑文化、伦理与法律的因素，若病人曾经因慢性疾病就诊，在病况稳定且行动不便的前提下无法亲自取药，委请家人至门诊取药，应是少数符合情理法的案件；至于其余的四类案件，不仅违反了医学伦理与医疗专业，也可能涉及诈领健保费的刑事责任。<br />最后，面对健保的争议审议，除了发挥自己的医疗专业，做好医病沟通与告之后同意外，更重要的事要有符合「逻辑性」的完整的病历记载。<br /></p><p><strong>【讲 纲】</strong><br /><br />一、全民健康保险实施后医病关系的法律变动<br /><br />二、全民健康保险制度下争议审议的流程<br /><br />三、全民健保制度下常见的伦理与法律争议<br /><br />四、全民健保制度下自费医疗相关的法律规定<br /><br />五、自费医疗争议案件的解析<br />(一)自费阿米巴痢疾<br />(二)自费计算机断层扫描<br />(三)自费涂药心导管支架<br />(四)医院自费施打点滴<br />(五)诊所自费施打点滴<br />(六)自费人工泪液眼药水<br /><br />六、未亲自诊察在全民健保制度下的争议<br /></p><p> </p>
