醫師叫我住院，保險公司竟可不認帳？
—林予 (台大法律（書卷獎）、台大法研所商法組碩士、律師及格、司法官及格（全國前10名）、國立大學商事法講師、市立大學民法講師、公務機關教育訓練講師、高點補習班講師、波斯納微課講師（講授公司法、保險法與證券交易法）)

一、案例：

甲於民國110年7月間，以自己為要保人、被保險人向A保險公司（下稱A公司）投保日額型住院醫療保險（下稱系爭保險契約），並約定當甲「經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院」時，A公司將依住院日數，每日給付新臺幣2,000元之保險金。嗣甲於系爭保險契約有效之111年2月間，因膝蓋受傷，至B醫院看診，主治醫師乙告知甲，需住院2日，並接受含高濃度血小板血漿注射治療，甲遂聽從醫師指示，住院接受上開治療，並支出相關醫療費用。甲於同年3月間，依系爭保險契約向A公司申請保險金，卻遭A公司以甲所治療項目，非住院才能完成為由，拒絕理賠。甲爰依系爭保險契約，訴請A公司給付保險金。甲之請求，有無理由？

二、問題意識：

人壽保險契約住院理賠之條款中，「住院」之定義均包含「經醫師診斷必須入住醫院」之要件。但「經醫師診斷」之要件，遍觀系爭保險契約全文，並未明訂究竟是以經何醫師診斷之結果為準，才屬於「必要」。在此情形下，即有下列數種可能之解釋方向：

(一)「客觀說」或「一般醫學水準判斷說」：「經醫師診斷」之要件，除了親自診治甲之醫師認為有住院之必要以外，更應以具有相同專業之醫師，於相同情形下，通常認為具有住院之必要性始屬之（註1）。

(二)「修正主觀說」：原則上應以診治甲之醫師的判斷為準，惟於其判斷顯然不符一般醫理或醫療常規時，A公司仍得以其他相同專業醫師之判斷將實際診治醫師之判斷推翻（註2）。

(三)「主觀說」：主治醫師乙對於甲之病情最瞭解，有無住院必要性，應以親自診治之醫師乙，依其專業知識就當時之病情判斷為已足，無須經過其他醫師判斷。倘若系爭保險契約欲約定須經其他醫師判斷，應於保險契約條款中載明如「經本公司委託之特約醫院或醫師認定有住院診療必要」等語之意旨，系爭保險契約既無如上之記載，A公司自不得徒以通案性之文獻概論，由其他未親自診治原告之醫師否定甲住院之必要性（註3）。

三、對價平衡原則與誠信原則的取捨：

四、司法判決可否促成保險契約的進步？

五、代結論：

【延伸閱讀】
林予，《保險法（含1、2試）爭點即時通》五版，頁3-64至3-69。

註1. 羅俊瑋（2025），〈住院必要性之探討－以橋頭簡易庭112年度橋保險簡字第2號民事判決為中心〉，《萬國法律》，第264期，頁2-22。
註2. 葉啟洲（2017），《保險法判決案例研析㈡》，頁222，元照。
註3. 臺灣橋頭地方法院112年度橋保險簡字第2號民事判決、臺灣高等法院112年度保險上易字第3號民事判決、臺灣高等法院112年度保險上易字第7號民事判決。
註4. 同註1。
註5. 同註1。