月旦智匯學院:2019/12/20(五) 新時代的告知說明與同意

一例死亡病歷引發的思考

文章發表:2018/08/29

马老师

案例

患者,女,42岁,因“胃部不适1月余”到某医院就诊,门诊胃镜病理检查示:贲门癌?,收入院。患者既往有高血压病史15年。完善术前检查并告知家属手术相关事项后,于入院第三天行根治性近端胃大部切除伴食管-胃吻合术。术中顺利,术后安返病房。术后第十天夜间,患者诉上腹胀痛、憋闷,无法入眠,并间断呕淡红色液体。护士通知医师后,给予平喘和多种止血药物处理。禁食水,心电监护。约4小时后,患者意识障碍加重,转重症监护病房。转入重症监护病房时,患者心率降至50次/分,血压、血氧均未能测出,双侧瞳孔散大,抢救一小时后宣布临床死亡。病历讨论考虑患者为出血性休克死亡。

医患双方因患者死亡发生争议,经由人民调解,认定医方存在如下问题:1、术前准备不充分,手术时机选择不当;2、术后患者出现肌间静脉血栓,院方处理不及时,抗凝药物使用不规范;3、术后第十天夜间,患者呕血后,医方未及时识别呕血原因,未及时给予抗休克治疗。

医方赔偿**万元。

思考

一、关于术后出血的风险

众所周知,手术治疗是外科治疗的主要方法,指用刀、剪、针等医疗器械对患者身体进行切除、缝合,以达到去除病灶的目的。基于手术治疗方法所具有的人体组织破坏性的特点,其在治疗疾病的同时,治疗风险也相伴而生,常见的手术风险有出血、感染、临近器官或组织损伤等,术后早期最常见的并发症为出血,一般发生在术后24小时-48小时以内,发生原因除患者自身因素外,多数与手术操作或因其他疾病使用抗凝药物有关。早期术后出血的识别大多数通过查体、引流液观察来进行,识别从技术上并不困难,未识别的病历多数是因为医务人员怠于观察所致。

二、并发症能不能有?

医学专业基于其高度专业性和结果的难以预见性的特点,任何诊疗措施都不能承诺无风险的过程和治愈的结果。风险多表现为并发症和医疗意外。二者的区别在于预见的可能性的差别,并发症常常可以预见,但难以避免,医疗意外则难以预见,更无从避免。也就是说,并发症的发生是医学难以解决的问题,零并发症的发生是理想状态,不可能存在,我们可以期待的只能是尽量减少并发症发生。

三、并发症的管理目的不是不发生,而是早识别

如前所述,并发症管理的目的是尽量减少发生,而无法做到不发生。医疗机构对于手术安全管理,并发症管理的重点是进行根因分析,总结技术和管理缺陷,达到持续改进的目的。除了减少发生,并发症发生后的早期识别意义重大。无论是出血、感染、还是临近脏器损伤,并发症持续发展并恶化的最终结局都有可能是致命性的。从技术上来说,越早识别,技术难度越大,但是,越早识别,患者获益越大,对患者身体的副损伤也越小。前述案例中,在患者夜间出现呕血的第一时间,如果医务人员不只是一味的止血处理,而是及时查找出血原因,也许患者死亡的后果可以避免。

四、转运抢救还是就地抢救?

前述案例中,患者在病房止血处理4小时,转入重症监护病房时已处于昏迷状态,短时间即发生呼吸心跳骤停。实际操作中,急症抢救患者到底是病房就地抢救还是转监护病房抢救更有利于患者安全,似乎已不仅仅是患者安全的问题了。

患者一旦发生非预期死亡,医疗机构面临医疗纠纷争议的风险非常大,普通病房抢救条件无论从人员条件还是设施条件看,都不如重症监护病房更有利于抢救治疗,但重症监护病房的工作重点应为重症处理而非急诊抢救。对于需要争分夺秒与时间抢生命的情况,建议就地抢救,即使转运,转运过程中也不可停止抢救。如果仅仅考虑如何避免纠纷,则是大大的偏离了主题。


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马老师

  • 医患纠纷处理一线的医院管理人员,工作经历包括临床护理、护理管理、医疗安全管理、护理学院法学课任课教师、律师,对于医院安全管理既有实战经验,又有理论水平。

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