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月旦實務講座

健保爭議審議理論基礎與實例解析

總片長 2241

發表日期2014/9/1(一)

主講人 王志嘉


發表日期:2012年3月18日

【學習目標】
‧瞭解全民健康保險實施後醫病關係的變動
‧瞭解全民健康保險制度下爭議審議常見的事項與流程
‧瞭解全民健保制度下常見的倫理與法律爭議
‧瞭解全民健保制度下自費醫療相關的法律規定
‧瞭解全民健保制度下常見的自費醫療爭議案件
‧瞭解未親自診察在全民健保制度下的爭議類型

【簡  介】
‧近年來,因醫療案件所衍生的爭議審議,最引起臨床醫師與醫療機構重視的就是,「自費醫療」與「未親自診療提供醫療服務」的案件。醫師面對健保的爭議審議時,除了發揮自身的醫療專業,做好醫病溝通與告知後同意外,更重要的是要有符合「邏輯性」的完整的病歷記載。
‧本講內容包含:全民健康保險實施後醫病關係的法律變動、爭議審議的流程、常見的倫理與法律爭議以及自費醫療相關的法律規定,提供實務操作之參考。

【議題介紹】
2011年1月26日修正後的全民健康保險法第6條規定:「本保險保險對象、投保單位、扣費義務人及保險醫事服務機構對保險人核定案件有爭議時,應先申請審議,對於爭議審議結果不服時,得依法提起訴願或行政訴訟。前項爭議之審議,由全民健康保險爭議審議會辦理。」
依照爭議審議的案件性質,可分為三大類,包括:權益案件、醫療(費用)案件、以及特約管理案件,而特約管理案件的爭議處理,準用權益案件的規定。因此,在法規的適用上,主要可分為「權益案件」與「醫療案件」二類,其中「醫療案件」是醫師或醫療機構進行爭議審議最常見的類型,與臨床工作、醫療專業直接相關,產生爭執的救濟途徑可分為「初審與複審(健保局)」、「爭議審議(衛生署)」、「行政爭訟(行政訴訟,第8條給付之訴)」等三個階段。
近年來,因醫療案件所衍生的爭議審議,最引起臨床醫師與醫療機構重視的就是,「自費醫療」與「未親自診療提供醫療服務」的案件。前者,不僅涉及複雜的公法與私法關係,更涉及到醫師的醫療專業與病人的同意及其同意有效性的相關問題;後者,不僅涉及倫理、法律、與文化的衝突,此部分需要醫師發揮醫療專業,整合倫理與法律的衝突困境,以促進醫病的和諧。
涉及「自費醫療」的醫療案件部分,將透過阿米巴痢疾檢查、診所施打點滴、電腦斷層掃描、人工淚液眼藥水、以及心導管支架置放等案件,討論全民健保下自費醫療相關的法規與適用困境,惟有透過醫師的「醫療專業」與對病人充分的「告知後同意」,始能為自費醫療的取得正當性的事由。
涉及「未親自診療提供醫療服務」的醫療案件部分,依據健保局的分析,共有「未經醫師診斷逕行提供醫療服務」、「刷健保IC 卡換給皮膚保養製劑、清血油藥等」、「虛報藥費」、「執行成人預防保健服務,多刷健保卡」、以及「虛報費用施打流感疫苗,多刷健保卡虛報費用」等五類違規的情形。其中,就「未經醫師診斷逕行提供醫療服務」的案件,最為醫師困擾,多數涉及情、理、法的抉擇,需要醫師發揮高度的醫療專業,做好醫病溝通,考量文化、倫理與法律的因素,若病人曾經因慢性疾病就診,在病況穩定且行動不便的前提下無法親自取藥,委請家人至門診取藥,應是少數符合情理法的案件;至於其餘的四類案件,不僅違反了醫學倫理與醫療專業,也可能涉及詐領健保費的刑事責任。
最後,面對健保的爭議審議,除了發揮自己的醫療專業,做好醫病溝通與告之後同意外,更重要的事要有符合「邏輯性」的完整的病歷記載。

【講  綱】
一、全民健康保險實施後醫病關係的法律變動
二、全民健康保險制度下爭議審議的流程
三、全民健保制度下常見的倫理與法律爭議
四、全民健保制度下自費醫療相關的法律規定
五、自費醫療爭議案件的解析
 (一)自費阿米巴痢疾
 (二)自費電腦斷層掃描
 (三)自費塗藥心導管支架
 (四)醫院自費施打點滴
 (五)診所自費施打點滴
 (六)自費人工淚液眼藥水
六、未親自診察在全民健保制度下的爭議


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