马老师

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案例

患者胡某因肾移植术后出现移植术后排异反应，医患双方发生争议后患者长时间居住医院拒不出院。经双方自行协商，医方承担患者住院及门诊治疗费用的医保报销后自负部分。10年后，患者因尿毒症、多脏器功能衰竭死亡。患者死亡后，家属办理丧事毕，到医院索要赔偿。医方认为：肾移植术后出现排异反应并非医方过错造成，且医方一直基于人道主义为患方承担了部分治疗费用，患方也一直未对该争议解决方式提出异议，如今距争议发生已近10年之久，患方提出侵权赔偿的诉讼时效已经经过，不应当得到支持。死者家属起诉至人民法院。一审法院以原告的请求已超过诉讼时效驳回其诉讼请求，原告上诉，二审法院发回原审法院重审。重审一审依法委托司法鉴定，鉴定机构以患者死亡后未行尸体解剖，死因不明为理由退卷。现该案未结案。

司法实践

虽然没有明确的法律规定，目前的现实情况是，对于医患纠纷中涉及患者死亡的案例，进入诉讼程序并依法委托鉴定的，如医患双方对死因持有异议，鉴定机构一般要求尸体解剖明确死因，对于不具备尸体解剖条件的，要看何种原因导致尸检不能。一般有两种情形：患方拒不同意或配合尸检和医方未对有争议的死亡事件的近亲属告知尸检相关事项导致尸体被处理后无法尸检。基于以上两种情形，人民法院一般会判决对无法尸检负有责任的一方承担败诉的法律后果。

相关法律规定

《医疗事故处理条例》：第十八条

患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。

......

拒接或拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或拖延的一方承担责任。

思考

在医患纠纷的处理中， 非预期死亡案件的处理属于处理难度较大的案件类型之一。 此类案件，死者家属对治疗的预期期望值较高，患者突然死亡往往不能接受，短时间内亲属情绪激动，安抚难度较大。此时，如果谈话医生非常突兀的告知尸检问题则可能会激化矛盾。因为传统文化的影响，对尸体的尊重是亲属表达孝心和其他亲属情感最重要的方式，对逝者“开膛破肚”不仅生者从感情上难以接受，同时还会面临巨大的舆论压力。但如果不谈，医方可能面临的法律风险是巨大的，而且出于对逝者有所交代和不至于患方将来维权途中遇到阻力的考量，告知是必要的。笔者基于多年的临床工作和医患纠纷处理经验，对于该类事件中，尸检的告知问题提出以下建议，供大家参考。

• 告知地点与告知时机
  选择好告知地点并把握恰当的告知时机对于掌控沟通进度，达到最佳沟通效果，实现沟通目的非常重要。告知时机把握不好不仅会使沟通本身进入僵局，如遇不理性家属还极有可能遭遇暴力行为，对谈话人员的人身安全构成威胁。告知地点尽量确定在比较正式的恳谈室，场合正式不仅仅是出于安全的考虑，对于刚刚痛失亲人的家属来说，这也是一种尊重。且单独、安静的房间也利于其难以自已的感情流露。告知时间不可距离患者死亡时间过短，可以选择尸体移放至停尸间后。死者高龄或其他原因，家属不准备停放停尸间的，可选择在尸体料理完毕后。这个时间虽然也距离死亡时间较短，但经过了尸体料理这个具有仪式感的过程，患者家属的心情已经相对趋于平静，有一定接受程度。
• 谈话人员的确定
  谈话人员一般应为管床医生或参与抢救人员和其上级医生，不宜单独一人进行。管床医生或抢救医生的参与目的是，在沟通过程中，家属可能会对治疗过程中涉及的问题提出疑问，经治医生了解情况，便于解答。上级医生或科室主任的参与目的是，该类人员一般临床和沟通经验较为丰富，对于复杂情况的应对能力较强，且该类人员一般在医院甚至在当地均有一定影响，其谈话更有说服力，更容易实现沟通目的。另外，临床科室在关于尸检的沟通问题陷入僵局后，谈话人员应告知家属医院医患纠纷的院内处理部门，或直接引领至该部门，由该部门人员就纠纷处理问题包括尸检问题继续告知。医患纠纷处理部门一般都有完备的音视频设备，对于告知情况能完整记录并保存，利于医疗机构事后举证。
• 告知对象与告知内容
  告知对象应限于死者近亲属，范围扩大没有法律依据，也没有必要。对于近亲属的范围，应按照法律规定，限定于配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女之内，其中配偶、父母、子女为第一顺位，在第一顺位人员在场的情况下，第二顺位人员可以参与，但其意见不作为主要考虑的患方意见。告知的内容包括：
  
  1. 尸检的必要性：包括临床确诊必要性和法律风险回避的必要性。临床确诊本身对死者已没有意义，但明确死因对于医疗机构内部质量改进、对于医学进步、对于惠及其他患者具有重要意义。上述情况可根据患者家属的文化水平和接受程度酌情选择告知。对于法律风险回避，应告知家属：如因家属拒不同意或配合尸检造成死因不明，有可能在将来的诉讼中处于不利地位以致败诉。
  2. 尸体存放时间：为行有意义的尸检，尸体的停放时间常温条件下不超过48小时，冰冻条件下不超过7天，告知上述时间也是为了给家属以充分考虑的时间。
  3. 尸检的基本流程：未进入诉讼程序的，由医患双方共同委托卫生行政管理部门委托具有资质的机构和人员进行；进入诉讼程序后，由人民法院依法委托鉴定机构进行尸检。

结语

非预期死亡事件是医患双方都不愿意看到的负性事件，对此类事件的处理不应该仅仅限于赔偿与否的外部处理，医疗机构的反思以及在事件处理过程中，医方理性且真诚的直面问题的态度不失为重建医患信任的契机。

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• 本文授權資料來源：马老师话医法

马老师

• 医患纠纷处理一线的医院管理人员，工作经历包括临床护理、护理管理、医疗安全管理、护理学院法学课任课教师、律师，对于医院安全管理既有实战经验，又有理论水平。