編輯部

一、新聞摘要^[1]

美國政府於歐巴馬總統執政時期推出了「患者保護與平價醫療法案」（The Patient Protection and Affordable Care Act, PPACA），簡稱為平價醫療法案，又被暱稱為「歐巴馬健保」。除了要求所有美國公民都必須加入本項醫療保險之外，也將先前並未參加醫療保險的美國公民也納入保險範圍之內，且不可諱言地，這樣的醫療保險制度確實會使得國家整體的醫療支出增加。

然而，平價醫療法案的推行從一開始就是充滿阻力的，特別是在這部法案當中，強調了保護弱勢族群的決心，並且對於原本就具有疾病史或是信用不良的對象亦來者不拒，此種模式引發不少疑慮，包括形同強制所有公民納保，使得個人的選擇權遭到剝奪等，基於這些理由，共和黨所執政的州政府紛紛對於這項政策表示抗拒，甚至嘗試要廢棄這部法案，但都並未成功。

直至共和黨籍的川普總統上任後，終於在2017年12月跨出了改革歐巴馬健保的第一步：廢除強制納保罰款。這個舉動形同取消了強制納保的設計，一般也預料會有不願意再繼續參加的公民直接退出歐巴馬健保，若有大量公民退出保險，下一個情況則將會使得還留在歐巴馬健保裡頭的投保人保費升高。

另一方面，較不尋常的是美國司法部的舉動^[2]。對於具有爭議的法案問題，美國司法部通常會站在捍衛現行法規的立場，為政府政策進行辯護；然而，在近期關於歐巴馬健保的相關爭議當中，美國司法部也認同強制納保是違憲的規定。而在廢除強制納保的罰款後，政府對於國民是否要加入歐巴馬健保便失去了強制力，但國會對於歐巴馬健保的現況並沒有其他動作，換言之，歐巴馬健保的初始設計在取消強制納保規定後，似乎面臨了難以維持的狀況。而對於那些歐巴馬健保一開始便刻意關注的弱勢族群，川普政府的施政態度無疑是使人感到憂心的。

二、初步討論

本則新聞當中，除了可以看出川普政府與歐巴馬政府對於醫療保險的概念南轅北轍之外，對於相關制度也其實有若干值得討論之處，特別是臺灣自1995年以來，實行全民健康保險制度已經超過20年，在相同的資本主義脈絡之下，福利國原則應如何具體的展現在公民的就醫權利之上，值得加以討論。

（一）強制納保與選擇自由

在歐巴馬健保中受到關切的一個設計便是強制納保，在政策決定層面，不難理解的是，如果開放公民自由參加、自由投保，較具有財力、或是沒有疾病史、慢性病等負面條件的投保人，必定會自行去選擇更加適合他們自己，且在經濟能力上也能負擔的保險條件。但相對地，低收入戶、有疾病史、高齡者等，在自由投保的狀況之下，選擇便少了許多，甚至可能面對無人願意承保的情況。若能一起加入歐巴馬健保，與全體國民成為危險共同團體，此時便不再需要煩惱過高的保費與過苛的承保條件，也能夠在這個制度下獲得基礎的醫療照顧。

這個制度看似照顧了弱勢族群，但對於具有經濟能力與理想健康狀態的國民而言，其選擇醫療保險的權利已然遭受剝奪，在歐巴馬健保的制度設計之下，全體國民都應該加入，若不加入也會遭到罰款，顯而易見的是，歐巴馬健保照顧了弱勢族群，但也同時犧牲了經濟與健康狀態良好國民的選擇自由。

（二）福利國原則與市場機制

臺灣的全民健康保險法，與美國歐巴馬健保有著相似的設計概念。依照臺灣全民健康保險法第8條第1項的法條用字為「應」，可見得也不存在選擇的空間。對於這樣的制度設計，吾人當然也可以理解為是福利國設計的一環，讓社會公民都能享有醫療保險的照顧，不致因為疾病而形成實質上的差別對待。

但健康保險的相關議題往往並不是如此單純，舉例而言，對於有能力給付更高保費、身體健康狀態理想的公民，政府是不是也應當限制其投保自由，一律要求其應當參與全民健康保險？抑或是公民有選擇的權利，可以依照其個人狀態，依照市場機制去投保其所欲參與的保險制度？這些問題都值得吾人在享受臺灣全民健康保險方便且價格低廉的醫療照顧時，再三思量。

三、延伸閱讀

• 許宗力，大法官解釋與社會正義之實踐，國立臺灣大學法學論叢，45期，頁1359-1421，2016年11月。
• 許崇賓，全民健保法第二代財務改革之芻議，法令月刊，62卷9期，頁61-89，2011年9月。

註釋

1. The Editorial Board, Save provisions of health law, June 17, 2018, https://www.newsday.com/opinion/editorial/health-care-aca-1.19238653 　返回內文
2. Amy Goldstein, Trump administration won’t defend ACA in case brought by GOP states, June 7, 2018, https://www.washingtonpost.com/national/health-science/trump-administration-wont-defend-aca-in-cases-brought-by-gop-states/2018/06/07/92f56e86-6a9c-11e8-9e38-24e693b38637_story.html?noredirect=on&utm_term=.8637c2550513 　返回內文