《醫療糾紛預防和處理條例》理解與運用之二——溝通是把金鑰匙!

文章發表:2018/09/02

马老师

2018年7月31日国务院总理签署第701号国务院令,公布于2018年6月20日在国务院第13次常务会议上通过的《医疗纠纷预防和处理条例》,自2018年10月1日起施行。

新条例出台后,本公众号已针对医疗纠纷预防与处理的关注点之一,病历管理,略作浅薄的解读,不当之处,欢迎各路大咖赐教。

本期解读新条例的另一重点,患者知情同意权的保护,虽在条例中所占篇幅不多,但对于医患纠纷的预防与处理都具有重要的意义。由于医学学科的专业特点,医患双方存在严重的信息不对等,且这种信息不对等是绝无可能通过任何一种方式得到彻底改观。只有通过医患双方的共同努力,用沟通架起一道桥梁,或者说用沟通这把金钥匙打开医患之间各自封闭的大门,才有可能建立更加牢固的医患信任关系,尽量减少医疗纠纷的发生。

《条例》第十三条对医务人员在诊疗活动中如何履行告知义务做了更具有操作性的规定;第十七条则是第一次将医患沟通的时机、内容写入法条,具有里程碑的意义,说明了医患沟通工作的重要性;第四十七条对医务人员未依法履行告知义务的法律责任做了规定。

一、诊疗过程中,医方如何依法履行告知义务

《条例》第十三条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术,或者开展临床试验等存在一定危险性、可能产生不良后果的特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意;在患者处于昏迷等无法自主作出决定的状态或者病情不宜向患者说明等情形下,应当向患者的近亲属说明,并取得其书面同意。

紧急情况下不能取得患者或者其近亲属意见的,经医疗机构负责人或者授权的负责人批准,可以立即实施相应的医疗措施。

理解:相比《侵权责任法》第五十五、五十六条,条例对于医方告知义务,尤其是需要书面告知的情况、何种情况下应当向近亲属履行告知义务,规定的更为具体,更具操作性。

对于需要书面告知的情况,法条列举了手术和开展临床试验两种情况。笔者认为,由于医疗机构对于医疗纠纷发生普遍存在防御心理,这种防御心理对于医疗技术的进步、医疗服务的改善都是一种良性防御,但告知文书过多也是饱受临床一线人员诟病的防御方式,一般患者入院治疗签个十几张告知书是常态,造成医务人员工作量增加,且由于工作量的原因,很多告知也是流于形式。对于除条例列举的两种情形外,何种特殊检查或特殊治疗需要书面告知,我认为“等”的含义应是和“开展临床试验”具有相似或相近等级的危险(非风险)或不良后果。众所周知,任何治疗措施都具有不确定的风险或潜在的不良后果,如仅以风险和不确定的不良后果作为需书面告知的前提条件,将会大大增加不必要的书面告知,医务人员疲于应付文书,反而有可能减少和患者有效的沟通时间。

书面说明的内容主要为医疗风险、替代医疗方案,说明前者是让患者选择治或不治,说明后者是让患者选择怎样治。患者有效行使选择权的前提必须是医方做充分说明至患者从治病的角度达到一定程度的理解。

对于应当向患者近亲属说明的情况另增加了患者处于昏迷等无法自主作出决定的状态。对于“等”,我认为应该以医生判断为准,临床上,除了昏迷,还有很多状态是患者无法自主做出决定的状态,如昏迷以外的任何一种意识障碍、未成年、正在接受治疗无法表达意见等。这些情况下,为保证治疗的连续性和患者安全,医生应有权决定向患者近亲属做书面告知。

紧急情况下不能取得患者或者其近亲属意见的,如何弥补告知履行缺陷,规定同《侵权责任法》。

二、关于医患沟通

《条例》第十七条 医疗机构应当建立健全医患沟通机制,对患者在诊疗过程中提出的咨询、意见和建议,应当耐心解释、说明,并按照规定进行处理;对患者就诊疗行为提出的疑问,应当及时予以核实、自查,并指定有关人员与患者或者其近亲属沟通,如实说明情况。

理解:该条规定是对医疗机构制度建设的规定,要求医疗机构建立健全医患沟通机制。制度建设的目的在于引起重视,规范行为,良性沟通环境的建立不再是锦上添花,而是工作底线。

在诊疗过程中,患者提出咨询、意见、建议,除了说明释疑之外,对于相应的问题必须给予处理,也就是说,不光要说,还要做。

患者就诊疗行为提出疑问,不论是诊疗过程中,还是诊疗结束后,无论是以任何形式向任何部门提出,医方都必须根据条例规定给予说明,说明对象为患者或其近亲属。

三、关于法律责任

第四十七条 医疗机构及其医务人员有下列情形之一的,由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正,给予警告,并处1万元以上5万元以下罚款;情节严重的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分,对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动;构成犯罪的,依法追究刑事责任:
......
(二)未按规定告知患者病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等;
......

理解:医方未依法履行告知义务导致患者损害的,《侵权责任法》规定了医方的民事责任承担,新条例对于未依法履行告知义务,无论是否导致患者损害都规定了严格的法律责任。一旦有上述情况存在, 最轻的处分是责令改正、警告,同时罚款;情节严重的,可能是降级、撤职、暂停执业,甚至是刑事责任。


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马老师

  • 医患纠纷处理一线的医院管理人员,工作经历包括临床护理、护理管理、医疗安全管理、护理学院法学课任课教师、律师,对于医院安全管理既有实战经验,又有理论水平。

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