马老师

案例

患者王某，女，42岁，因剧烈头痛、呕吐来诊，经完善检查，以"蛛网膜下腔出血"于2017年12月4日收入院。12月5日行颅脑CTA检查，结果回示： 1.右侧大脑中动脉M2段小动脉瘤 2. 蛛网膜下腔出血。医方经讨论并完善知情同意，拟定于12月6日为患者 行脑血管造影检查，进一步明确动脉瘤大小、形态及与载瘤动脉关系等情况，若动脉瘤符合介入栓塞治疗指征，根据家属要求行动脉瘤介入栓塞术。因院方人员紧张、介入手术室手术台数量不能满足使用等原因，原定于12月6日的手术被推迟至12月8日下午。12月8日中午患者突然出现剧烈头痛、继而意识不清，经复查颅脑CT，支持动脉瘤破裂出血。因患者病情危重，无手术指证，保守治疗13天后，患者死亡。医患双方发生争议，死者家属以医疗损害侵权诉至人民法院。

思考

该患者诊断明确，治疗方案选择正确，医方对于疾病的风险也有基本的认识，根据诊治指南的要求，在明确诊断后拟尽早实施介入手术治疗，但在等待手术的过程中，因院方原因导致已准备好的手术一再推迟，最终患者丧失治疗机会并死亡，对于医患双方都是非常遗憾的结局。

蛛网膜下腔出血（SAH）是指脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，常见病因包括颅内动脉瘤、脑血管畸形等。SAH的严重并发症为再次出血，病死率约为50%左右。出血后24小时内再出血危险最大，2周内发生再出血的几率为20%-30%。再出血的原因多为动脉瘤破裂。基于再出血对于患者致残率和死亡率的影响，辅助检查证实有动脉瘤的患者在对症处理的同时，应及早实施介入治疗，防止再次出血，降低死亡率和致残率。

医方的问题在于对疾病的风险有基本的认识，医患沟通也对疾病的风险做了告知，但并没有以及时的诊疗避免风险的发生，而是心存侥幸，直至风险降临，最终造成患者错失治疗时机。理论上，患者所患疾病随时有死亡风险的发生，介入治疗作为最有可能有效避免该风险发生的诊疗手段，其实施的时间应具有一定的紧迫性，在患者身体条件允许的情况下尽早实施。所谓"尽早"，虽然指南和诊疗规范没有明确的规定，该"尽早"应是指根据医疗机构的等级、设施、人员的条件，尽可能减少毫无必要的等待，和时间抢生命。

在风险告知方面，因蛛网膜下腔出血的患者，一般状况较好，患方可能对疾病风险不能有充分认识，建议医方用通俗易懂的语言对疾病风险、治疗、预后做充分告知，切忌过于乐观的对预后作出承诺或暗示。

最后，对于医疗机构条件有限，无法满足及早实施介入治疗需求的，要对患方做如实告知，在病情允许的情况下将患者转运至有条件实施治疗的医疗机构。必要时，下级医院和上级医院做好沟通，为患者建立转诊绿色通道。

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• 本文授權資料來源：马老师话医法

马老师

• 医患纠纷处理一线的医院管理人员，工作经历包括临床护理、护理管理、医疗安全管理、护理学院法学课任课教师、律师，对于医院安全管理既有实战经验，又有理论水平。