杨东升

代理律师按：该案首次鉴定为次要责任，在诉讼过程中以40%的责任比例调解结案。阑尾手术应该是相当成熟的手术，但处置不当，尤其是患方合并既往病史，有可能会造成不可逆转的腹腔感染、脓毒症致死。

患方书面陈述

一、治疗过程

2016年5月7日至5月14日，蒋某入住因“转移性右下腹痛72小时”入院泰州市某医院外五科，以“阑尾周围脓肿”保守治疗。5月14日呼吸科会诊以“咳嗽咳痰伴喘”转至呼吸科治疗，于5月18日办理出院手续。

7月18日，蒋某再次因“左侧肢体活动不利一天”入住老年科，入院诊断为“脑梗塞”。

7月21日晚上11点30分转至十三病区，诊断为“发热待查、腹腔感染、阑尾脓肿等”

7月22日行腹腔镜下探查术+置管引流术，盆腔和结肠部各留置引流管1根。

7月23日、25日实施抢救，7月27日、8月9日分别请江苏省某医院、南京某医院专家会诊。

8月12日转入南京某医院普通外科治疗，入院诊断为：脓毒症休克、腹腔感染、肠瘘、阑尾周围脓肿、脓肿术后、急性弥漫性腹膜炎、重症肺炎、ARDS收治入院。住院期间给予抗感染、抑酸、补液、双套管冲洗引流等治疗，“医生出院前交待，病情危重，治愈的可能性极低”，出院诊断为：脓毒症休克、腹腔感染；肠瘘；阑尾周围脓肿术后；急性弥漫性腹膜炎；重症肺炎，ARDS;房颤。家属于8月14日办理出院手续后，后死于家中。

二、存在医疗的过错及其因果关系分析

（一）泰州市某医院

1、蒋某5月7日至5月14日在泰州某医院治疗阑尾脓肿期间存在的医疗过错行为

（1）保守治疗的期限过短，仅有1周时间。

从5月18日出院B超检查结果显示，“右下腹仍有70*35*31的液性混合性肿块”。阑尾周围脓肿的抗感染治疗疗程较长至少使用抗生素3周以上，一般要静脉输液2周左右，然后可考虑口服抗生素。因此，保守治疗的期限过短和不规范的保守治疗方案与后来阑尾脓肿复发，继发腹腔感染具有因果关系。（2）未及时转手术治疗。第一次出院前，包裹性肿块未缩小或者仍存在，右下腹压痛、反跳痛仍存在[3]，说明保守治疗效果不理想，就应当根据卫生部《急性单纯性阑尾炎临床路径（2009版）》的要求，“如病情不能控制，行脓肿引流手术，或行超声引导下脓肿穿刺置管引流术；必要时行Ⅱ期阑尾切除术，术前准备同前。”进行手术。但泰州市某医院在包块仍存在的前提下却给患者办理了出院手续，这就与因阑尾脓肿引发的严重腹腔感染等隐患具有因果关系。根据临床经验，如果病程在10天以内，建议手术，如果超过2周，建议保守，待三个月后择期手术。理由是超过2周，局部炎性水肿比较重，组织脆且界限不清，易出现副损伤及肠瘘等并发症。当然，脓肿破溃引发弥漫性腹膜炎也是手术指证。早期手术方式多为阑尾切除术，如术中难以处理阑尾，也可能仅做脓肿引流。但患者的发病时间只有72小时。（3）没有理由转呼吸科进行治疗。（4）保守治疗判断效果，应当借助B超，检查腹腔情况，蒋不符合出院标准（5）从5月18号的出院中的出院医嘱可以看出，患者出院前应当进行必要的告知，没有将必要的治疗措施和复查措施进行告知，从法医临床角度分析，患者死亡与医疗行为存在因果关系，医疗行为在治疗措施不当，疏忽大意过失，告知不充分。

2、误诊拖延了抗感染治疗，导致严重感染死亡。7月18日第二次住院当天，家属明确告知有阑尾脓肿病史，但院方没有结合既往“阑尾脓肿”病史（5月7日曾住院在泰州某医院），仍然将蒋某误诊为“脑梗塞”收治进老年病科治疗。第一，入院记录里记载“既往有阑尾脓肿”病史，而初步诊断只字未提!！！第二，7.18日入院诊断有问题，乏力的原因很多，第三，7.19日钠、钾含量下降很低，没有进行医学诊断，第四，7.20日仍然在下降，还是没有进行医学诊断。7.20日和7.21日B超情况不同，7.20B超诊断有疏漏，没有反应腹腔情况，7.21日“在侧骼窝探及液性暗区”为何诊断为“阑尾炎恢复期表现”?总而言之，将诊断明确的阑尾脓肿病人将收治到老年科是违反诊疗规范和医疗住院管理制度的。

误诊的结果必然延误了阑尾脓肿的抗感染诊断与治疗。也同时耽误了近4天的抗感染治疗时间，这与后来无法处理的严重感染性休克具有因果关系。

3、7月22日下午5点进行的穿刺术，违反了禁忌证，造成肠瘘。穿刺必须在B超引导下进行，李某在盲穿，这是手术禁忌症。蒋某的肠穿孔是不能排除盲穿造成肠穿孔。术前没有做腹部CT检查腹部情况，也不能排除肠麻痹。穿刺是否要选择安全位置？是否应该考虑后窟窿位置？该过错行为与造成肠瘘、穿孔、不可控制的腹腔感染具有因果关系。

4、未按照手术规范做肠外置手术、回肠造瘘术。肠瘘是如何形成的?肠痿的原因不是穿刺破的就是腹腔镜捣破的，而且腹腔镜有绝对禁忌症。同时，肠管捣破了单纯做引流是错误的，必须做肠外置造瘘手术。

另外，穿孔是阑尾，医院为什么要放置结肠引流管？位置放在哪里？我们有十足的理由来怀疑引流管破掉，造成大便外漏。诊疗规范应该是行回肠造瘘，肠外置手术。违反诊疗规范做结肠引流管与造成大便外漏和不可控的腹腔感染也具有因果关系。

5、篡改病历。7.18日1点30分入院测温38.5度，心律80，血压120/95，为什么在不采取任何治疗的情况下，入院记录记为“T：36.5，P：80次/分，Bp:150/80mmHg”’是否篡改病历?

6、经口气管插管的时间过长。 7.22手术“回科后一直予经口气管插管呼吸机辅助，7.31日拔除气管插管”9天时间过长。诊疗规范上经口气管插管一般不超过72小时，这是“三基”要求。超过时间就必须考虑气管切开，否则会造成感染。因此，不规范的插管与后面的肺部感染也有因果关系。（具体情况由家属补充）

7、血糖监测和管理中存在问题。血糖监测在ICU应该是1-2小时监测一次，不应该是Q4H,并且血糖管理也不理想，从护理记录单中看出，血糖一般都维持在16以上。血糖未控制好与加重感染、二期褥疮的形成也具有因果关系。

8、转中医的icu不符合收治病人规范，没有告诉家属病人病情严重。(李某回复患者家属的原话，由家属陈述)另外，在icu为什么没有拍CT？医院必须对此作出解释和说明。

（二）南京某医院

南京某医院的整个医疗过程是否存在过错、过错与死亡之间是否存在因果关系，对损害后果的参与度等，恳请在坐医学专家对他的诊疗行为进行全面审查。

三、蒋某自身疾病及其行为与死亡之间没有作用力

蒋某及其家属自2016年5月7日第一次入住医院以来一直配合医院诊疗，充分信任泰州市某医院的诊疗水平。面对一次次的误诊与治疗期限的拖延，甚至面对医生对真实病情的隐瞒，家属都是充满对泰州市某医院的信任。

蒋某第一次入院时除阑尾脓肿病情外，没有其他基础性疾病，也没有影响手术治疗的指证。之所以发生死亡的后果，是因为泰州市某医院没有能够针对阑尾脓肿病情的发展采取规范的治疗措施，才最终导致蒋某丧失救治的机会。

因此，蒋某的死亡与泰州市某医院的上述过错行为之间具有因果关系，其作用力的大小应该为全部责任。另外，南京某医院是否有过错以及过错与死亡之间是否有因果关系，也一并请医学专家给出鉴定意见。

• 本文授權資料來源：泰州医疗纠纷律师杨东升

杨东升

• 博士研究生，江苏圣典（泰州）律师事务所律师，泰州市医患纠纷调解委员会法律咨询专家，江苏省医药法学研究会理事。