事例:同卵雙胞胎是否因剖腹時機不當造成障礙(寰宇醫事裁判)

文章發表:2020/10/30

黃浥昕 編譯

壹、事實概要

一、事件概要

本案原告X為同卵雙胞胎中的第一兒,對被告Y東北大學醫院提出損害賠償訴訟。原告X認為被告Y醫院的婦產科醫師並未在監控到原告X心跳異常時立即進行剖腹產,導致原告X出生後為重度一級殘障,該醫師在生產過程中有違反注意義務及未履行診療契約之債務內容,故提出請求共59,913,658日圓的賠償金。

原告X之生母在懷孕期間被診斷出懷有單絨毛膜雙羊膜類型的同卵雙胞胎(monochorionic diamniotic,以下稱MD雙胞胎),其在單絨毛膜的雙胞胎盤中,因胎盤血管吻合、相通之情況普遍,易引發不穩定的血液流動,導致低血壓、貧血,以及相關病變與雙胞胎輸血症候群(Twin to Twin TransfusionSyndrome, TTTS)。MD雙胞胎在醫學上有高度腦性麻痺或長期神經學障礙的病發危險,其預後效果差。以週產期腦障礙發生的頻率來說,單胞胎大約是0.1%∼0.2%,而雙胞胎大約是1%∼2%;神經學障礙(腦性麻痺等)發生的頻率,在MD雙胞胎則是5.5%∼16.4%,相較於異卵雙胞胎的1.7%∼2.4%高出數倍。因此,在MD雙胞胎身上因不明原因導致的血液量激增與貧血的狀況可能頻繁地交替發生,即便分娩過程並無異狀,其長期預後不良並發生疾病的例子不在少數。

關於胎兒健康狀況之評估,主要係針對胎兒心跳數與胎動的監測,使用之科學方法如下:

(一)非壓力測試(non-stress test, NST):若生母胎動次數有減少的情況,通常會先做NST,每次測試時間約30分鐘,正常胎兒之心跳,平均速度每分鐘為110∼160跳(bpm),而心跳變化的幅度每分鐘約6∼10跳。假如無足夠胎動,可透過聲音振動的方式以刺激胎兒(vibratory acoustic stimulation test, VAST);

(二)壓力性的測試(contraction stress test, CST);

(三)胎兒生理評估(biophysical profile, BPP):以超音波測量四個指標,即胎兒呼吸、胎動、手腳屈伸及羊水量,再加上非壓力性測試的結果,共五項評估。其中胎兒呼吸為在超音波下觀察子宮內胎兒胸壁及橫隔膜的呼吸運動,在30分鐘的觀察期內,至少要有1次胎兒呼吸運動持續30秒以上;

(四)胎兒超音波檢查及都卜勒(Doppler)血流評估:包含胎兒結構上及功能上的檢查;

(五)生母計算胎動的次數。

本案醫師主要採用上述NST+VAST及BPP。NST的特色在於,若監測胎心律結果完全符合以下四點,即「基線正常」、「基線細變動正常」、「一時性心跳過快(胎動)存在」與「一時性心跳過慢不存在」,則可100%判定胎兒正常。惟NST之侷限在於,雖然「基線細變動異常」是胎兒假死狀態的重要判定指標,但僅有單項或兩項指標異常的情況下(如本案原告生母僅有「基線高於正常值」、「基線細變動減少」),只憑基線細變動的波形就判定胎兒假死的精確度相當低,仍有50%的誤診機率,且須排除胎兒睡眠中或有鎮靜藥物作用影響等,故在NST無法百分之百確認胎兒健康狀態下,有賴進一步作其他檢查,如CST或BPP。而在醫師確認胎兒有缺氧或假死之狀態,應立刻進行緊急分娩,即剖腹產。

原告X之生母於平成15(2003)年1月9日因心跳過慢入院,其依狀況進行每日最少30分鐘的超音波及胎兒心跳監測(NST檢查),檢測結果從當日到2月9日間都屬正常。至原告X出生的2月10日,原告X之生母在上午8點45分到10點24分間安裝胎兒監視器(做NST監測),在9點18分因無足夠胎動反應,醫師同時使用聲音振動方式來刺激胎兒(做VAST監測),但無反應。隨後醫師並未進行緊急分娩,表示預定下午2點15分進行剖腹手術,在上午10點24分後,就未再對原告X之生母採用任何胎兒監視手段,又因前檯手術時間延長,導致原告X之生母進入手術室時已是下午3點30分,並於下午4點11分產出第一兒原告X、4點12分產出第二兒。

原告出生時體重2716公克,其新生兒Apgar評分出生後1分鐘為2分,出生後5分鐘為4分(正常應為8分以上),被診斷為新生兒假死狀態(胎兒高度且長期缺氧),入住新生兒加護病房(Ueonatal Untensive Care Unit, NICU)。第二兒則無異常。原告X之後雖出現自主呼吸,但仍因「重度新生兒假死後腦性麻痺、精神發展遲緩、胃食道逆流,後裝設鼻胃管、痙攣發作」,也無視力、聽力的狀況下,被診斷為身體障礙者最嚴重之第1級程度。

重度一級殘障雙胞胎之一,X,未履行診療契約內容違反注意義務,請求5,991萬3,658日圓,Y,未立即剖腹產監控X心跳異常時

二、原告主張

(一)在生產當日上午9點18分至10點24分間實行NST時,在該紀錄判讀上有所缺失,並未診斷出原告X為新生兒假死狀態,而未及時進行剖腹產,具違反注意義務之過失。

(二)若上述時間並無過失,被告Y醫院在上午10點24分後,在原告X之生母有胎兒心跳波形異常,且懷有高危險性之MD雙胞胎的情況下,卻未繼續使用NST監視胎兒心跳,而在發現異常時立刻進行剖腹產,具違反注意義務之過失。

(三)前述未立刻進行剖腹產之過失與原告X之腦性麻痺間有因果關係。

(四)發生損害並請求賠償......

全文刊登於月旦醫事法報告,第4期:長期照顧的前景與挑戰  訂閱優惠


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