預防性切除手術之刑事責任研究(醫法新論)

文章發表:2021/03/26

洪嘉翎

壹、問題意識與背景

2013年5月全世界最熱門的話題,莫過於美國知名影星安潔莉娜‧裘莉(Angelina Jolie)公開她所實施的預防性雙乳切除手術。裘莉的家庭有家族性遺傳疾病,她的外祖母與母親皆死於卵巢癌、乳腺癌等疾病,因此裘莉接受基因檢測,並發現自己帶有BRCA11的突變單一等位基因(singleallele)。在裘莉於《紐約時報》(The New York Times)投書“My Medical Choice”中,敘述自己已於2013年初接受了預防性雙乳房切除手術,並考慮以後再接受預防性雙側輸卵管及卵巢切除手術,裘莉在該投書中特別提到,根據世界衛生組織(World Health Organization, WHO)統計,每年死於乳癌的女性高達45.8萬人,遂決定公開自己的隱私及親身經驗,目的是期望幫助更多女性選擇正確的醫療方式,遠離癌症威脅3。該篇投書甫經刊登立即引起國際輿論矚目,不但登上《時代雜誌》(Times)封面,更掀起國內外醫學界對於預防醫學(preventive medicine)領域與精準醫學(precision medicine)領域的熱烈討論。

本文認為「預防性切除手術」趨勢,已經蔚為風潮、勢不可擋,2015年1月20日時任美國總統歐巴馬(Barack H.Obama)於國情咨文演講中正式提出了「精準醫學計畫」(Precision Medicine Initiative),該計畫募集100萬名自願者之基因資料,建立了龐大的基因序列資料庫,並藉此研究並探討各類疾病(尤其是癌症、糖尿病等常見之疾病)與基因序列之間的關係,希冀找出其相對應的醫療方式,同時針對不同的病患提供更為合適的醫療診斷方法。除了目前已知的BRAC1、BRAC2與乳癌及卵巢癌之間的關聯性以外,相信在不久的未來,能夠確定更多基因與疾病之間的關聯性,理所當然地,實施此種基因預測預防性切除手術便自然而然成為病患能夠選擇的醫療選項(甚至可以說是治療選項)之一。雖然現今臺灣臨床實施預防性手術尚未普遍,法律實務上亦未出現相關案例或醫療糾紛,但本文希望藉由討論醫師實施預防性切除手術於臺灣該當何罪之法律實務分析作為拋磚引玉,能夠提供臺灣未來相關案件甚至新興醫學技術如何適用法律之思考方向。

貳、預防醫學暨預防性切除手術

一、臺灣實施預防性切除手術之先行案例

2016年7月31日《聯合報》刊登針對「號稱」是臺灣第一件預防性切除手術案件的新聞報導,該名患者罹患乳癌後,已經四次手術、切除兩邊乳房,兩個妹妹也相繼被診斷罹患乳癌。因此,患者透過基因檢驗公司進行基因檢測,並發現自己帶有BRAC變異基因,未來約莫有六成機率罹患卵巢癌,幾經考慮之後,不想再經歷手術和化療的痛苦過程,也不願連累家人、避免照顧上的辛苦,最後決定自費切除健康卵巢,於是由臺北醫學大學附設醫院婦產部主任劉偉民醫師執行該項卵巢預防性切除手術,報導稱該手術實施相當成功。

實際上,上述報導所記載之案例並非臺灣實施預防性切除手術的首例,當然預防性切除手術也非必然是醫病雙方「皆大歡喜」的案件。回溯2013年1月亦發生一件類似案件,一名63歲男性患者因為陰莖出現硬塊合併血尿,到臺中榮民總醫院就醫,由泌尿外科主任歐宴泉醫師負責看診,歐醫師後來於新聞報導中說明,當時在檢查該名患者疼痛狀況後,懷疑其罹患陰莖癌,因到院時腫瘤已經壓迫尿道出現明顯血尿,且磁振造影顯示是偽陰性且潰爛的慢性肉芽組織,因此建議患者切片釐清是否是惡性腫瘤,但因為慢性肉芽性腫瘤可能合併其他腫瘤一同出現,加上陰莖的構造很難進行切片、惡性腫瘤在切片過程可能會擴散,所以在手術之前向病患進行「告知後同意」,若在手術執行中無法順利作陰莖切片,則改採預防性手術將部分陰莖部位切除;但是手術後,病方卻認為預防性切除手術實施後陰莖只剩下2公分,不但無法正常行房,甚至造成嚴重漏尿情形,且切片得出之結果顯示並非是醫師懷疑之惡性腫瘤,僅是良性的慢性發炎肉芽腫瘤,遂認為臺中榮民總醫院有醫療疏失,雖然兩造最後似乎私下達成和解,但是雙方各執一詞鬧得沸沸揚揚登上新聞版面。

另外,息肉切除手術亦係屬於預防性切除手術之一,常見的有膽囊息肉、胃息肉、大腸息肉等消化道息肉手術,還有子宮息肉切除手術、鼻息肉手術等。此類手術在臺灣非常普遍,其中最為著名的莫過於臺灣臺北地院審判長李英豪案件,醫生依照健康檢查報告中關於腹部超音波檢查之結果認為膽囊息肉大於1公分,有轉化成腫瘤或惡性腫瘤之機會,實施腹腔鏡膽囊切除手術,術後回診時李英豪被告知切除之膽囊平溜光滑並無息肉,因此提告醫師刑法第284條第2項業務過失重傷害罪。臺灣臺北地方法院100年度醫自字第3號判決內容顯示李英豪確實膽囊患有慢性膽囊炎,合併有膽囊結石,而在醫療影像學上,並無所謂能夠完全區別膽囊息肉、結石、慢性膽囊炎之標準,更何況臨床上,許多病人會合併發生膽囊結石、慢性膽囊炎及息肉,且歷次超音波影像判斷,該病灶為附著於膽囊之固定突出物,大小約1公分,經多年之追蹤,均固定在同一部位,診斷為膽囊息肉,尚稱合理;大於1公分之息肉,且有逐漸增大之趨勢,應建議病人以手術切除膽囊為宜,蓋因息肉越大,惡性可能性越高,且初期之惡性變化,並非以其他非侵襲性之檢查可確診,若欲確診非惡性腫瘤,需將膽囊切除,進行病理化驗,此乃確定診斷之必要措施。一審肯認了預防性切除的必要性也認為醫師裁量符合醫療常規,後因李英豪逾期未補正法定程序,臺灣高等法院103年度醫上易字第4號依規定未開庭實質審理即駁回上訴,最終確定。

再者, 目前醫學界普遍認同對於闌尾( v e rmi f o rmappendix)實施預防性切除手術,因為醫學界認為闌尾是人類進化史中退化無用處之痕跡器官(vestigial organs),因此跑遠洋船務的船員為了避免出海工作時突發急性闌尾炎而無法即時送醫導致腹膜炎,通常會實施闌尾預防性切除手術16;或者在其他腹腔手術進行當中,有些醫師會順便將病患的闌尾一併切除,闌尾並不會對腹腔手術造成任何影響,而是一種預防性切除手術;又或者病患因右下腹部疼痛而就醫,即使手術過程未見闌尾發炎情形,醫師通常會將闌尾切除,並檢查其餘大腸或輸卵管等器官是否有發炎情形。

由上述說明可得知,預防性切除手術在臺灣非首例也並非罕見;不過本文認為先例所提及之息肉、腫瘤或闌尾切除手術與本文首先提及之健康卵巢切除案例性質上有所不同,雖然手術之目的皆是以防範未然之態度將未來可能罹患疾病或是由良性轉為惡性的組織部位預先切除,但可說是在預防醫學的光譜上占據不同的波長;而本文的討論重點亦非息肉、腫瘤或闌尾等此類預防性切除手術。

二、預防醫學暨預防性切除手術之定義

預防醫學之定義,相對於治療已發生的疾病或傷害,是以通過研究環境中物理、化學、生物、社會和心理行為等諸多因素對人類健康影響的規律,應用生化實驗技術,醫學統計方法和流行病學原理,預防生理上、心理上情緒上疾病和傷害為主要範疇的科學。而預防性切除手術之定義,則是利用上述預防醫學原理,以預防疾病(主要針對癌症)發生為目的,在病徵還未顯現時即對於人體實施的手術切除組織之行為。

三、預防醫學暨預防性切除手術之分類

本文根據上述預防醫學暨預防性切除手術之定義,認為可將預防性切除手術依據「手術實施客體的重要性」及「預防性切除手術根據的原理之風險等級」,進行細部分類(參照表1)。

手術實施客體的重要性,可分為三類,依重要性高至低為:生殖器官組織、一般器官組織、痕跡器官組織。惟,生殖器官組織會隨身體功能年紀改變,有不同的存在角色,如卵巢,生育年齡中為生殖器官,停經後僅為內分泌的一般器官組織;又,一些病變可能導致器官發育不全或沒有功能,如沒有生育能力之睪丸、卵巢,僅為內分泌的一般器官組織。此一分類本文認為僅依該器官的客觀條件進行判斷,患者已有小孩不希望再進行生殖或是其他主觀上因素並不會影響生殖器官的功能,以及其在身體作用上與其他器官組織間的交互影響作用。

預防性切除手術根據之原理之風險等級,亦可分為三類,按風險低至高為:已罹患疾病防止繼續惡化之手術、有機會或徵兆惡化之組織器官之手術、完全健康器官組織,但以精準醫學之基因測定或是其他預測方法,針對未來有可能罹患重大疾病之器官組織所進行之手術。

針對腫瘤附近組織或器官的預防性切除手術,在醫療臨床實務上,醫師治療癌症時考慮到癌細胞擴散及轉移的可能性,可能會擴大局部切除手術(wide local excision)的切除範圍,亦即將癌細胞周圍健康的組織一併預防性的切除;更甚者可能實施局部全切手術(complete local excision)。此類手術應屬於預防醫學光譜最末端,因為是針對已罹患的疾病對之採取防止繼續惡化之預防手段,因此手術根據的原理而論其風險等級最小。不論是針對生殖器官組織、一般器官組織或痕跡器官組織進行預防性切除手術,理論上較無倫理或法律爭議。

針對息肉組織的預防性切除手術,乃是因為人體有黏膜的位置,包括消化道、呼吸道、泌尿道等,都有機會長出類似多餘贅肉般的息肉組織。息肉的種類分為四種:肌肉層增生而出的腺肌性息肉、黏膜層中增生而出的增生性息肉、因感染發炎結疤產生的發炎性息肉,以及最有癌變可能性的腺瘤狀息肉。臨床上,美國多數醫學會組織特別小組 USMSTFUS(MultiSociety Task Force),包括AGA(AmericanGastroenterological Association)、ASGE(American Societyfor Gastrointestinal Endoscopy)、ACG(American Collegeof Gastroenterology)、ACS(American Cancer Society)於2008年發表了對於大腸直腸癌篩檢與追蹤報告,報告中明確指出將大腸息肉預先切除可以大幅度降低大腸癌的發生率及死亡率,並依據不同風險族群及特定條件對象制定醫療指引(Guidelines)。在醫療臨床實務上,消化道最常見的三種息肉分別是大腸息肉、膽囊息肉及胃息肉,因此在腹腔鏡、大腸鏡等內視鏡的檢查中,醫師會對未有癌症徵兆的息肉組織實施預防性切除手術,這也是為何臺灣近年內視鏡檢查與息肉切除手術越來越普及的原因,另還包含上述提及的有機會造成闌尾炎的闌尾預防性切除手術。此類手術應屬於預防醫學光譜次位,針對科學上已普遍認知有機會或有徵兆惡化之組織器官所進行之預防手段;手術主要針對一般器官組織多餘部分或是痕跡器官組織實施,因為在還沒有惡化產生病徵之前,不一定要實施切除手術亦可採取觀察等俟惡化後再行選擇進行切除。此種光譜類型有一個嚴重爭議問題,即是個案上「是否真的會惡化」之判斷曖昧不明,若是客體涉及生殖器官組織,因為器官的重要性高,必須衡量此種手術所造成的傷害(如不能生育等)與手段達成目的之間,本文認為有違比例原則,不宜實施此類型預防性切除手術。

最後一種類型,為預防性切除手術根據的原理論其風險等級最高,針對完全健康之器官組織,但以精準醫學之基因測定或是其他預測方法,認為其未來有可能罹病而將之實施預防性切除手術,如本文一開始提及的安潔莉娜‧裘莉乳房、卵巢預防性切除手術。此種類型具有明顯的預防醫學之特性,係透過個人化之身體管理、定期健康檢查、基因篩檢(精準醫學)等科學技術,讓疾病因子可以及早被發現予以改善,甚至在未產生疾病前先行根除罹病可能性。但是目前精準醫學與預防醫學還在發展階段,所採用之科學技術與診斷標準其準確度(Accuracy)與精確度(precision)尚有不足,可能會產生偽陽性誤判,即「結果判定會罹患某一疾病之人,實際上不會罹患該疾病或不會發病」;或者偽陰性的誤判,即「結果判定不會罹患疾病或不會發病之人實際上罹患該疾病」,容易造成醫病雙方間的對立,甚至可能衍生重大醫療糾紛。如何在鼓勵新興醫療科學技術研究發展與保障人民能夠使用最新醫療科技的選擇權之情形下,又能為人民生命身體健康之權利與法律倫理問題把關,便是身為跨領域法律人暨本文所當努力的課題......

全文刊登於月旦醫事法報告,第45期:解密毒品危機及其防制對策  訂閱優惠


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