本篇中譯自Oxford University Press授權繁體中文

本文上篇載於

• 盡職盡責地抗拒死亡：病人獲得挽救生命的緊急救治權（一）（全球瞭望）

三、邁向健康權的合理途徑

如前所述，最低限度核心義務並沒有受到普遍歡迎。例如，南非國內法拒絕遵循最低限度核心方法論。相反地，它採用了一般合理性標準。有些人可能會反對，認為即便挽救生命的緊急治療權構成最低限度核心義務，它仍取決於一個有爭議的前提：我們應當沿用ICESCR的最低限度核心義務方法論。換句話說，批評者可能會爭辯，認為我們一旦拒絕沿用最低限度核心義務方法論，以上的論點就會消失。然而，這並不足以作為拒絕該權利的理由。因為即便我們拒絕最低限度核心義務方法論，我們仍必須沿用ICESCR第12條規定適用健康權的方法。其中一個值得注意的候選方法是合理性方法論，在南非，它被用作替代最低限度核心義務的方法。正如我們將看到的，雖然合理性的概念並非絕對—也就是相關問題總會適用這個概念—但這並不意味著它缺乏確定性。學者們已經精煉出南非國內法院在適用合理性概念所適用的幾項指導性原則。經過適當分析，有人認為，合理性方法已經使我們普遍地獲得挽救生命的緊急救治權。

值得注意的是，合理性方法並沒有忽視人民的基本需求。Pillay分析了南非的判例，發現合理性方法會考量以下四個主要因素，分別是：憲法權利平等、相關機構專業知識、政府作為與不作為造成的影響嚴重程度，以及國家行為。前兩個因素意味著法院須考量資源限制。依據這個觀點，資源分配屬於社會經濟政策的議題，應當由立法及行政機關決定—無論是關乎合憲性問題，或是屬於機構專業議題。幾乎每一個關於健康權問題的案例，政府都會以資源受限作為辯護理由。因此，這兩個因素幾乎都會作為合理性評估的一部分。將一個案例和另一個案例區分開不是因為這些因素是否存在，而是它們所占的比重。例如，如果這些因素對該措施的影響相對適中，則這些因素發揮的作用較小。

當我們談到第三個要素時，法院將會檢驗申請人是如何受到影響的。對申請人的尊嚴，或對他們的生存前景造成嚴重影響時，將會正當化不那麼尊重的方法。正如同最低限度核心方法，這意味著合理性方法也對受影響患者的基本需求和人格尊嚴相當敏感。正如前段所解釋的，這些問題恰恰是承認挽救生命的緊急治療權的基礎。因此，Forman建議：

「合理性標準在理論上與最低限度核心義務並不矛盾。雖然該標準尚未定型，但它透過廣泛性政策要求側重窮人和弱勢團體的基本需求，以及緊急且迫切的需求，為健康衛生政策提供了重要指導原則。」

因此，這因素要求在國家醫療衛生政策中優先考量挽救生命的緊急治療權。如果無法提供這類治療，就會嚴重侵害病患的基本需求和尊嚴：在特定情況下，這引起對第三個因素的高度重視。人們普遍認為這不是絕對立場。即便挽救生命的緊急治療權被拒絕，該措施也可能被第一個和第二個要素推翻—如果提供這類治療所涉及的成本影響足夠巨大或不確定。著名的Soobramoney案就是如此。申請人患有腎功能衰竭，被拒絕進行腎臟透析。法院深知被拒絕對申請人造成的嚴重影響。然而，它裁定拒絕是合理的。正如Pillay的分析，這一點相當地關鍵，因為允許申請人（及在他處境的人）進行腎臟透析的成本影響尚不清楚—而這種不確定性壓倒了第三個因素。

除非在第一個和第二個因素下有足夠重要的顧慮，否則這項措施將違反合理性方法。這可以用兩個案例來說明。在治療行動運動案中，政府故意限制公眾獲得一種可以預防愛滋病毒母嬰傳播的藥物。法院裁定該政策不合理。第三個因素與事實有關—因為該政策拒絕向公眾提供一種可能可以挽救生命的藥物，特別是無法獲得私人醫療保健的母親和兒童。重要的是，這裡的資源限制因素並沒有凌駕於第三個因素之上：因為將藥物分配給全體人民的成本微乎其微，而且確實在國家可用的資源範圍內。在Khosa案中，一些貧困的永久居民對這些排除他們的社會安全體制發起挑戰。因為它涉及成本問題，政府反對這項提議。法院認為，這種排除將迫使這些永久居民不可避免地依賴他們的家人。法院表示：「這可能對永久居民的尊嚴造成嚴重影響」，從而導致「嚴重」後果。這涉及到第三個因素。重點是，法院指出，將這些人納入社會安全體制只會導致社會福利支出的成本增加不到2%。法院指出：「這只占總成本的一小部分」。由於第一個和第二個因素的成本清楚且適當，法院認為該排除不合理。

我們認為上述案件值得借鑑。它們說明了當基本需求或人性尊嚴受到嚴重侵犯時，這些因素如何相互作用—挽救生命的緊急治療權就是一個例子—而這些相互作用表述如下。表面上看，每當挽救生命的緊急治療被拒絕時，都不符合合理性方法。而且，這種表面上判斷的立場，可能會被對於資源限制的充分關注而取代。實際上，這承認了挽救生命的緊急治療權作為一般權利—即使我們採用合理性方法。的確，這類普通權利不同於最低限度核心法下的絕對權利。但這一分析至少表明，批評者不能簡單地透過迴避最低限度核心義務來獲得成功。無論如何制定健康權，都為挽救生命的緊急治療權奠定了基礎。

有人可能會反對將挽救生命的緊急治療權置於合理性方法下，將會貶低其作為一種權利的地位。在這種表述之下，反對意見認為，提供挽救生命的緊急救治很容易被單純的資源問題所取代。這為國家提供了如此多的迴旋餘地，以至於讓緊急救治權變成一項純粹的、令人稱羨的政策目標—而非是一項人權。出於三個原因，這不一定是正確的。首先，某件事能夠被資源問題蓋過，並不意味著這件事不是權利。因為—即使是公民權利和政治權利—在比例性原則下可以用資源問題合理地受限，但這並不意味著它們不是權利。

其次，如前所述，合理性方法不僅僅是指設定一個政策目標。與政策目標一樣，對於挽救生命的緊急救治權的處理方法，我們設定了一個國家應該遵循的默認立場。但與單純的政策目標不同，這種默認的立場不能被背離。治療行動運動案和Khosa案等案例表明，無論何時使用「資源分配」一詞時，合理性都不是國家可以用來當作主觀且武斷的標準。這意味著國家為了滿足合理性標準，必須客觀地證明其未能提供挽救生命的緊急治療。這種舉證負擔絕非微不足道：事實上，Fredman解釋，「在合理性審查中，法院不會詢問是否還有更容易做到的措施可以採取。然而，合理性方法要求對國家的正當理由進行高標準的審查。」這與能夠輕鬆背離的單純政策性目標形成截然不同的對比。

第三，即便我們不同意Fredman對合理性方法的論述，低標準的審查也不一定與權利存在與否不一致。因為一項權利不一定總是需要對國家進行硬性限制和嚴格控管。權利落實可以對行政機關和立法機關起到補充作用，它能夠接受在行使權力時，存在合理的分歧，同時堅持要求決策者給出理由（這一點將在下文進一步闡述）。這點與目前對挽救生命的緊急救治權的表述是一致的。即使合理性方法並沒有加諸嚴格的標準，國家也至少需要在做出決定前，在法庭面前證明它的立場是正確的。這再次不同於純粹的政治目標，其通常不會對決策者加諸說明理由的義務。

參、挽救生命的緊急救治權：反對可審理性的案例

所以，依據ICESCR第12條，挽救生命的緊急治療權是健康權的必要構成部分。但作為一項國際人權，這項權利並不直接適用於英國國內法。因為在二元論國家，在沒有通過國內立法已進行授權的情況下，國際條約不得被國內法院直接援引。反對意見可能如下：即使我們的健康權包含了挽救生命的緊急治療權，仍應抵制將健康權（包括緊急治療權作為其下位概念）納入國內法中。因為這些權利是社會經濟權利，從規範上來說，這些權利不應在國內法院被審理。為此，批評者可能會反對經濟社會權可訴性的傳統論點。因此，我們應抵制任何將挽救生命的緊急治療權納入可訴權的嘗試。換句話說，批評者已經接受了ICESCR的健康權中包含了挽救生命的緊急治療權這一前提，但反對者可能質疑這一前提的含義。此反對意見不僅與英國法有關，如果成立，它可能適用於所有二元論國家。有人認為這種反對意見是錯誤的，亦即，假設反對社會經濟權可訴性的傳統觀點是普遍有效的，這樣的觀點也不能排除挽救生命的緊急治療權在國內的可訴性（但這裡不會將健康權的可訴性作為論點）。我們將接著討論這兩個傳統論點，而與反對意見本身相同，以下論調並不完全只是討論英國法，而可能普遍適用於二元論國家。

首先，反對社會經濟權可訴性的傳統論點，它涵蓋的範圍是模糊的。它們也沒有被設計為能被直接援引的法條。例如，ICESCR第15條承認，人人有權「享受科學進步及其應用之惠」。第12條內容也可以被視為模糊不清的：人們可能會質疑「可能達到之最高標準之身體與精神健康」是什麼意思，而這樣的質疑是可以理解的。正如Maxwell指出的，這樣的用詞「通常類似於政策文件或是政治宣言」，而他提出了一系列特定問題。人們可能從一開始就會注意到這一論點的普遍論點：它已經過時了。這個論點過時的原因，是因為最近社會經濟權的發展已經逐漸解決模糊不清的問題。例如，（如上文所提到的那些）一般性意見對國家在ICESCR下的義務內容做了許多澄清。引入ICESCR的「任擇議定書」允許對潛在侵權的索賠做出裁決。其他機構也能以「歐洲社會憲章」（European Social Charter）下的判例來澄清社會經濟權的內容，或是透過對歐洲社會憲章的解釋來澄清。社會經濟文化委員會所做出的判例可能對ICESCR規定的權利提供寶貴的指引。例如，在委員會最近對歐洲社會憲章下健康權的解釋中，委員會發布了在大規模流行病中，健康權意味著什麼的寶貴指引。它要求各國在大規模流行病期間，啟動一系列必要的緊急措施（例如透過檢測、追蹤及強制隔離），實施一切必要措施來治療在大規模流行病期間患病的病患（例如，透過確認醫院普通病床數、重症病房病床數及設備可用數），並採取預防措施來應對大規模流行病。我們沒有理由認為這些指引與ICESCR所規定的健康權無關......