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發佈日期：2022/06/23 |
全民健康保險醫事服務機構合約之定性，及其相關爭議之適當訴訟類型
──最高行政法院一○九年度上字第二○○號判決
概念索引：行政程序法／行政契約
主旨
健保署與醫事服務機構之間，為執行全民健康保險之醫療給付事件而訂立之合約，乃屬行政契約，相關爭議應視其事實如何，而選擇適當之訴訟類型提出救濟。
相關法條
行政程序法第92、135條
說明
一、爭點與選錄原因
（一）爭點說明
全民健康保險醫事服務機構合約之定性，及其相關爭議之適當訴訟類型。
（二）選錄原因
本件涉及行政契約與行政處分之判斷，另涉及大法官解釋及最高行政法院庭長法官聯席會議決議等實務見解，藉此了解實務運作情形。
二、相關實務學說
（一）相關實務
釋字第533號解釋闡述：「憲法第十六條規定，人民之訴訟權應予保障，旨在確保人民於其權利受侵害時，得依法定程序提起訴訟以求救濟。中央健康保險局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件，……」理由書中並指出行政訴訟法各類訴訟類型之規定「……訴訟制度已臻完備，本件聲請人特約醫事服務機構，如對其與中央健康保險局所締結之合約內容發生爭議，既屬公法上事件，經該特約醫事服務機構依全民健康保險法第五條第一項所定程序提請審議，對審議結果仍有不服時，自得依法提起行政爭訟。」
（二）相關學說
歸納目前通說，辨別此類行政契約，首須契約之一造為代表行政主體之機關，其次，凡行政主體與私人締約，其約定內容亦即所謂契約標的，有下列四者之一時，即認定其為行政契約：1.作為實施公法法規之手段者，質言之，因執行公法法規，行政機關本應作成行政處分，而以契約代替，2.約定之內容係行政機關負有作成行政處分或其他公權力措施之義務者，3.約定內容涉及人民公法上權益或義務者，4.約定事項中列有顯然偏袒行政機關一方或使其取得較人民一方優勢之地位者。若因給付內容屬於「中性」，無從據此判斷契約之屬性時，則應就契約整體目的及給付之目的為斷，例如行政機關所負之給付義務，目的在執行其法定職權，或人民之提供給付目的在於促使他造之行政機關承諾依法作成特定之職務上行為者，均屬之。
三、本案的見解說明
衛生福利部中央健康保險署與醫事服務機構即醫院、診所等之間，為執行全民健康保險之醫療給付事件而訂立之合約，乃屬行政契約，相關爭議應視其事實如何，而選擇適當之訴訟類型提出救濟。
選錄
釋字第533號解釋已經闡示被上訴人與醫事服務機構即醫院、診所等之間，為執行全民健康保險之醫療給付事件而訂立之合約，乃屬行政契約，相關爭議應視其事實如何，而選擇適當之訴訟類型提出救濟。次按本院95年7月份庭長法官聯席會議（二）決議「……『保險醫事服務機構於特約期間有下列情形之一者，保險人應予停止特約1至3個月，或就其違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約1至3個月……』、『保險醫事服務機構受停止或終止特約者，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停止特約期間或終止特約之日起1年內，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付……』分別為……全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法……第66條、第70條所明定。由上揭規定可知，保險醫事服務機構於特約期間，有特定情事者，保險人應予停止特約一定期間。此項公法上應處罰之強制規定有規範保險人及保險醫事服務機構之效力，……保險人之所為，單方面認定保險醫事服務機構有無該特定情事，單方面宣告停止特約之效果，並無合約當事人間容許磋商之意味，乃基於其管理保險醫事服務機構之公權力而發，應認為行政處分，而非合約一方履行合約內容之意思表示。是以保險醫事服務機構如有不服，應循序提起撤銷訴訟以為救濟。」乃現行醫療機構與被上訴人訂立契約，以代為執行全民健保為被保險人提供之醫療給付，因而各醫療機構與被上訴人之間，既有雙務契約關係，互為債權人、債務人；亦有上訴人為有效管理保險醫事服務機構並督促其確實依特約本旨履約，而享有公權力對違約之保險醫事服務機構，作成停止特約、不予支付等行政處分之監督管理關係。依前揭實務見解，如以公法訴訟請求救濟時，即應視爭議之內容、型態，決定適當之訴訟類型，以獲得有效之救濟。
經查，上訴人與被上訴人於105年3月25日訂定系爭合約，為上訴人提供被保險人醫療服務，嗣因有如前述理由欄一所述之超床情事，而經被上訴人依系爭合約第17條第1項第4款約定：「乙方申請之醫療費用，有下列各款情形之一者，由乙方負責，經甲方查核發現已核付者，應予追扣：……四、其他應可歸責於乙方之事由者。」及依特管辦法第35條第4款規定：「保險醫事服務機構有下列情事之一，保險人應通知其限期改善：……四、其他違反特約事項，非屬情節重大者。」以「原處分」之主旨通知「應予追扣醫療服務點數計12,467,544點，並自貴診所應領之醫療費用抵扣，請即日起依設置規定確實改善」，並於說明四曉諭指導「同辦法第39條第9款規定，經保險人通知應限期改善而未改善者，保險人應予違約記點1點」此為原審所確定之事實，復有系爭合約、原處分附於原審卷第105頁以下及第33頁可憑。是依原審指為「原處分」之書面文義以觀，被上訴人所為乃分別依約予以追扣醫療服務點數，及命其「自即日起」依設置規定確實改善。揆諸前揭說明，兩造之間因系爭契約而使上訴人成為被上訴人之特約醫事服務機構，具有前揭兩種關係。乃依系爭合約之約定，兩造依約所互負之義務，主要為上訴人之提供醫事服務，約定於系爭契約之第貳點「主要辦理事項」，及被上訴人之給付服務費用，約定於同契約之第肆點「費用之申報及付款」，被上訴人追扣上訴人已提供醫事服務所已得之服務點數所依據之第17條約定，即約定於「費用之申報及付款」項下，足認被上訴人行使追扣之權利，係基於契約關係，而非公權力行使之行政處分。上訴人就此請求救濟，也應循契約關係而為主張。乃其以之為行政處分而提起撤銷訴訟，即非有效之訴訟類型，似無權利保護之必要。又關於被上訴人命上訴人應自即日起依設置規定確實改善，其依據為特管辦法第35條第4款規定，乃基於監督地位所為之下命處分，上訴人有所不服，以撤銷訴訟請求救濟，則屬正當。 本件上訴人對「原處分」之內容，悉以撤銷訴訟請求救濟，惟承前所述，關於追扣服務點數部分所涉爭點，乃上訴人依系爭合約第17條第4款行使追扣之權利，是否具有拒絕給付費用之意義？是否合於契約約定？上訴人對於追扣之結果即服務點數之減少，應依契約關係或準用民事規定，請求回復點數，抑或請求給付以點數折算之服務費用？此關係上訴人應以何種訴訟種類請求救濟，及應為如何之聲明，始具有權利保護之正當，而得獲得有效之救濟。又，關於原處分命上訴人「應自即日起依設置規定確實改善」部分，固屬行政處分，經上訴人提出撤銷訴訟請求撤銷原處分暨爭議審定，惟原審判決理由之論述，似僅及於追扣點數部分，兩造就自即日起改善之原處分有無違法及如何之違法，似亦未有攻防主張。則上訴人是否未有就自即日起改善之原處分提出救濟之原意？原審既未究明，亦未就原處分之違法性作成判斷，此於上訴人聲明之範圍，似有脫漏。是以，上訴人就前開各節，即有聲明、陳述不明瞭、不完足之情事。而上訴意旨指「上訴人既係屬於特約醫事服務機構，且對保險對象確有實施診療之醫事服務，被上訴人依約自當給付醫療費用。該醫療報酬之給付，乃屬契約上之對待給付（即上訴人付出醫療勞務，被上訴人給付醫療費用，二者係立於對待給付之地位），此對待給付之契約關係，核與衛生主管機關單方對醫事服務機構之行政管理事項，係屬二事。惟被上訴人竟援引設置標準，而對上訴人為追扣之處分，儼然把自己當成行政管理機關，致使原處分形同行政機關對違反設置標準者之處分，顯已超越被上訴人權責之外及兩造醫事報酬約定之外。」等語，則上訴人似有以契約關係為主張之意，惟出於誤認以被上訴人表述追扣服務點數一節為行政處分，而為不適當之聲明，故為使上訴人獲得有效之訴訟保障，原審應令其敘明或補充之。乃原審審理程序未及注意於此，所為判決即於訴訟程序有所違背，為判決違背法令。 |
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