黃浥暐

壹、議題概要^*

事件發生在3年前的南加州聖地牙哥（San Diego, CA），原告的家庭喜迎女嬰的新生，女嬰雖為提前五週出生的早產兒，但醫生告知母親女兒健康且活力充沛，便與其他早產兒一樣住進新生兒加護病房。然而4天後，母親想去餵食時，卻發現女兒已經蒼白無生命跡象。根據當地新聞報導，母親指出當時女兒的尿布完全濕透、像泡過水般，而餵食管在滲漏。醫生告訴她這是人為過失造成的。原告的律師說，由於餵食器被錯誤地設定，小女嬰被餵進了過多的葡萄糖，造成電解質不平衡，使大腦缺氧而造成損傷。

小女嬰目前已經3歲了，正在奮力地試圖走路、講話，腦性麻痺使她這輩子都需要特殊照護。

貳、討論與分析

早產兒一出生即被迫與父母分開，新生兒加護病房通常是早產兒所接觸到的第一個環境，期間所給予的侵入性治療或照護活動，都會影響早產兒的生理指標及神經肌肉發展¹。早產兒若吸吮、吞嚥、呼吸能力仍無法協調得很好時，須由鼻胃管餵食，以攝取足夠營養，這也是新生兒加護病房最常見的處置之一。然而美國曾有研究²提出警訊，認為現今對於新生兒鼻胃管餵食的處置跟照護法基本上是從大人或兒童的經驗沿用而來，並沒有一個準確的規範或指導原則，對於脆弱的早產兒來說不一定適當。該研究者指出，其風險包括管子插入時在其路徑造成傷害，管子錯置入肺臟或小腸，或置入後管子因移位而穿破胃、氣管、食道，甚至是餵食不慎使內容物吸入肺臟等；對醫護人員來說，必須選擇管子的種類跟大小、測量管子插入的深度、評估放置位子是否正確，然此全仰賴他們的經驗與專業；後續對餵食管的管理仍不能大意，像是餵食管的細菌感染亦可引發其他併發症，對抵抗力較差的早產兒可能造成嚴重後果。總而言之，對無法自行進食的早產兒而言，用鼻胃管餵食仍是必要之惡，正如同許多臨床上使用的醫療技術一般，只能邊使用邊從各種錯誤經驗去修正。只是百密總有一疏，任何有風險的事都可能發生意外。本篇案例就是因餵食管的後續管理不當造成的悲劇。

一、腦性麻痺及其後續影響
腦性麻痺是指一組影響運動和姿勢控制的疾病。由於控制運動的一個或多個腦區受到損傷，患者肌肉無法正常地運動。大約70%的腦性麻痺患者的腦損傷發生在出生前，但也可能發生在分娩期間或在出生後的頭幾個月或幾年內。目前並無治癒腦損傷法，只能一輩子與其奮戰，此期間需要許多專業人士與孩子和家庭一起合作，以確定孩子的需要，包括小兒科醫師、物理醫學和康復醫師、矯形外科醫生、物理及職業治療師、眼科醫生、言語／語言病理學家、社會工作者和心理學家。孩子通常在確診後不久即接受物理治療，這可以增強運動技能，改善肌肉力量，有助預防攣縮。有時治療時還配合使用支具、夾板或模具，以幫助預防攣縮和促進手腳功能。如果攣縮程度很嚴重，可能需要推薦進行手術以延長受累肌肉³。在本篇的案例中，女孩的律師團隊為她聘請了醫療專家團隊、設計一輩子的醫療計畫，除了滿足其基本醫療需求外，也為了估算她的家庭需要多少花費，據此向被告求償。

二、對家庭的影響及花費
根據估計，一個有腦性麻痺之家庭會面臨巨大的醫療花費，包括醫療及照顧、特殊教育、發展協助生活輔助措施等，在美國平均一輩子的花費約921,000美金，若有智能遲滯者更高達1,014,000美金。
實際上的花費還會遠高於此，畢竟不是所有費用都能在計畫之中。像是投入過多時間和心力在照顧孩子上的父母，可能面臨低收入降低及職業上的限制；急診需求、心理社會性的需求等，也是腦性麻痺患者可能出現的額外支出，依病患嚴重程度不同有差異。更糟的是，隨著通貨膨脹，每年的經濟壓力會逐年增加⁴。

三、賠償金是否足夠？
美國的醫療賠償金額通常很可觀，除因原告所需要的法律、醫療等費用皆很昂貴外，亦與美國的對於醫療過失事故所執行的「懲罰性損害賠償原則」有關。所謂懲罰性損害賠償，是在於實現對加害者進行懲罰，以及遏阻類似事件的發生，在通常認定的實際損害造成的傷害賠償的基礎上，還需考量被告惡性及疏忽程度，或造成原告無法直接以金錢計算的心理創傷等，而額外加上懲罰性金額⁵。以本案例來說，腦性麻痺造成孩子終生的殘缺，無論是針對病情、教育、未來的社會適應等，都使個人及家庭承擔許多難以彌補的精神痛苦，法院很可能據此增加懲罰性賠償金。
然而，如此高額的賠償金由誰支付？在美國，醫療人員、醫療機構皆強制參與醫療責任保險，當醫療糾紛發生時，由保險公司居中進行調查跟協調事宜，可中途進行和解，或等法院判決確定後由保險公司支付賠償金。臺灣雖有保險公司推出醫療業務責任險，但加入的醫師不多，原因包括保費不低、不足的保額（一、兩百萬），且保單規劃不詳盡、承保範圍較侷限等⁶。當遇到上達千萬的賠償金時，一個醫師或一個醫療人員如何能負擔？臺灣目前在醫療傷害的賠償或補償制度還沒有一個很完善的規劃，病患只能以訴訟的方式來獲得想要的賠償，不但造成濫訴的問題，漫長的法律過程對被告及原告都是一種折磨。政府對醫療傷害的不責難補償金制度，遇到醫療糾紛時的第三方調解機制，醫療人員的責任保險等，都是臺灣可以討論跟努力的方向。

四、如何避免下一次意外？
一個醫療疏失影響孩子的一生，並帶給家屬沉重的心理及經濟負擔。但醫療是一個環環相扣的巨大有機體，並非責難一、兩個戰犯就能解決問題，而這卻是臺灣近來在面對醫療糾紛時常見的態度。如何避免下次錯誤發生？正確的醫療措施與流程、人員的管理及專業訓練、監控與除錯機制缺一不可。必須有的認知是，人不完美、人總是會出錯，只有從制度面著手，才能減少悲劇的發生。

參、延伸閱讀

1. 林秋芬、陳玉枝、張文英、高靖秋、林月桂、盧美秀，醫療照護疏失原因之探討，長庚護理，16卷1期，2005年3月，23-34頁。
2. 張淑鈴、陳惠敏、潘美日，寧握護理對早產兒接受餵食後生理指標之影響，高雄護理雜誌，29卷3期，2012年12月，5-17頁。
3. 張婷，兩岸醫療糾紛侵權行為之法制比較研究，月旦民商法雜誌，51期，2016年3月，63-77頁。
4. 陳李魁，清大生倫中心學術午餐討論會（一）從「麻醉風暴」來探討當前的醫病關係，醫事法學期刊，22卷2期，2015年12月，119-120頁。
5. 李明蓉、楊秀儀，「無過失補償」就是不究責嗎？─從藥害救濟法第十三條第一款談起，月旦法學雜誌，228期，2014年5月，119-140頁。
6. 蔡秀男，醫療糾紛處理及醫療事故補償法草案立法芻議─以加強主管機關強制調解解決醫療紛爭功能及成立醫療諮商團體為中心，臺灣法學雜誌，244期，2014年3月，77-103頁。
7. 邱琦，民事醫療訴訟與專家意見的運用，臺灣法學雜誌，243期，2014年3月，109-128頁。
8. 李詩應、陳永綺、和田仁孝，由日本經驗看各種醫療糾紛調解制度及可能適合臺灣採取之制度：溝通關懷員─各種醫療事故紛爭處理制度及日本經驗，月旦法學雜誌，225期，2014年2月，200-213頁。
9. 林鈺雄，初探德國醫療糾紛鑑定調解會制度─兼論解決醫療糾紛之立法原則，月旦法學雜誌，217期，2013年6月，207-230頁。

註釋

• The National Trial Lawyers, $20M Settlement San Diego Infant Permanently Injured by Negligent NICU Staff, 12/05/2016, http://www. thenationaltriallawyers.org/　返回內文

1. 張淑鈴、陳惠敏、潘美日，寧握護理對早產兒接受餵食後生理指標之影響，高雄護理雜誌，29卷3期，2012年12月，5-17頁。　返回內文
2. Tamara Wallace and Deborah Steward. Gastric Tube Use and Care in the NICU. NAINR 2014;14(3):103-8.　返回內文
3. 參見里夫癱瘓基金會（Christopher & Dana Reeve Foundation），https://www.christopherreeve.org/zh/internatil/top-paralysis-topics-in-chinese/cerebral-palsylsy（瀏覽日期：2016年6月21日）。　返回內文
4. Centers for Disease Control and Prevention. Economic costs associated with mental retardation, Cerebral Palsy, hearing loss, and vision impairment — United States, 2003. MMWR 2004;53(3):57-9.　返回內文
5. 陳春玲，美國懲罰性賠償金制度之探討，政大典藏，http://nccur.lib. nccu.edu.tw/bitstream/140.119/34096/5/35802105.pdf（瀏覽日期：2016年6月21日）。　返回內文
6. 高添富，商事法專題研究：醫療責任保險之研究，http://www.drkao. com/library/9/chap5-1.htm（瀏覽日期：2016年6月21日）；林建智，美國醫師責任保險之研究責任保險法，http://www.drkao.com/library/ 9/chap5-3.htm#_ftnref3（瀏覽日期：2016年6月21日）。　返回內文