王丽莎

「病历」是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

病历资料分为客观性病历资料和主观性病历资料两种类型，客观性病历资料指记录患者症状、生命体征、病史的病历资料。门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、国务院卫生行政部门规定的其他病历资料，属于客观性病历资料。

主观性病历资料指医疗机构的医务人员对病情观察、对病史的了解和掌握进行的综合分析所做的记录。死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录属于主观性病历资料。

《侵权责任法》将医疗费用与住院志、医嘱单等一起视为病历资料，是值得商榷的。医疗费用的单据不是记载患者客观情况的资料，也不是医务人员对于病情、病史的主观分析资料，应当不属于病历资料。不过，医疗费用的单据作为患者履行医疗服务合同的凭证和损害赔偿中医疗费的依据，医疗机构应当妥善保管，患者也有权利要求查阅和复制。

患者有复印或者复制客观性病历、封存主观性病历（可以封存病历资料的复印件，由医疗机构保管）的权利；也有妥善保管门诊手册、不得抢夺病历资料的义务，以及在复印、复制病历时缴纳工本费的义务。

【案例分析】家属要求复印疑难病例讨论记录引纠纷

案情

2004年6月29日，张女士因为临产而入住一家医院。由于身体状态特殊，医院对她进行了腰硬联合麻醉下的剖宫产，分娩出一名健康男婴。张女士手术前各项生理指标均属正常，术后经医院检查也没有发生任何异常变化，手术期间医院对她进行了连续大量的输液和药物治疗。

第二天，张女士双上肢出现了不同程度的丘疹和红斑，同时还有发热等感染症状。几天后，张女士双上肢、腋下、双肩等处大面积红肿、水泡。经过其他医院皮肤科进行会诊，张女士继续在该医院治疗。7月10日，张女士在病房里晕倒，张女士丈夫发现后立即告知医院， CT检查结果为左额颞叶脑梗塞。该院于当晚将张女士送往其他医院继续治疗，张女士右侧偏瘫、语言不清，生活不能自理，经鉴定为一处四级伤残、一处十级伤残。

张女士认为，这是医院的过失造成，要求院方复印病历作为证据起诉。医院让张女士复印了住院病历、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、手术同意书、手术及麻醉记录单等等，拒绝了张女士提出的复印会诊记录的要求，但是，张女士认为会诊记录对于认定医院是否有过失是一个很重要的证据材料，坚持要复印。

评析

本案中，张女士复印病历材料作为证据起诉医院维护自己权益的做法是很恰当的。但是，会诊记录属于主观性病历资料，反映的是医生在疾病诊断过程中的主观思维和个人意见，可能是正确的，也可能是错误的。这在疾病诊断过程中是正常的，也是允许的，对医生诊断思维的培养和医学科研都有重要作用。如果允许患者复印主观病历，很可能导致医生为了避免错误和规避责任而只记录客观症状，根本不发表个人意见，最终使病历沦为流水账。

不过，如果张女士认为会诊记录对诉讼很重要，可以要求和医院都在场的情况下，对会诊记录等主观性病历资料进行封存。

【关联法规】

《医疗事故处理条例》（国务院2002年4月4日公布，2002年9月1日起施行)

第十条　患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

患者依照前款规定要求复印或者复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。

医疗机构应患者的要求，为其复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。具体收费标准由省、自治区、直辖市人民政府价格主管部门会同同级卫生行政部门规定。

第十六条　发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。

《医疗机构病历管理规定》（2002年7月19日部务会讨论通过，自2002年9月1日起施行)

第十五条　医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

第十六条　医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。

• 本文授權資料來源：医药健康报告

王丽莎

• 北京中医药大学法律系副教授，北京兰台律师事务所律师，中国社会科学院法学所博士后，中国人民大学民商法学博士。中国法学会卫生法学理事、中国医师协会医学人文专业委员会青年委员会委员。本科曾学习临床医学，从事医学法学交叉学科理论、实务工作11年。
• 电话/微信：15120007769
• 邮箱：liza52534@126.com