黃浥暐

壹、新訊快遞^*

根據美國疾病控制與預防中心（Centers for Disease Control and Prevention, CDC）於2019年3月發布的一項病例研究，俄勒岡州的一名小男孩因為沒有接種破傷風疫苗，在加護病房（ICU）中接受47天的治療，導致超過80萬美元的醫療費用。

2017年，這名當時6歲的男孩從未接受過任何疫苗，在一次割傷意外後引發嚴重破傷風症狀，包括下頜閉合、全身痙攣和角弓反張，最後甚至呼吸困難，必須緊急空送醫院治療，包括白喉、破傷風類毒素和百日咳之三合一疫苗（DTaP vaccine）。儘管這名男孩最終完全康復，但該家庭仍拒絕了第二劑DTaP和任何其他建議的免疫接種。

在美國，嚴重的破傷風案例非常罕見，因疫苗接種有效地防止了這種情況。這名男孩的病是30多年來俄勒岡州首例兒童破傷風案例，久違地展示了破傷風的致命後果，以及拒絕施打疫苗可能產生的鉅額醫療花費。

貳、評析

破傷風是由破傷風桿菌（Clostridium tetani）之外毒素（exotoxin）所引起之急性神經肌肉性疾病。其傳播方式，通常是土壤或動物、人類糞便中的破傷風桿菌芽胞（spore），經由穿刺傷口進入人體，在3至21天內（通常在兩週內）可出現臨床症狀。其特徵為痛性之肌肉收縮（最初在咬肌及頸部肌肉，而後為軀幹肌肉）。而最常見之初症狀為腹部僵硬（abdominal rigidity）及肌肉痙攣（spasm），典型的破傷風痙攣現象為「角弓反張」（opisthotonus）及臉部表情出現「痙笑」（risus sardonicus）之特徵。此疾病之致死率約在10％～90％之間，且以老人及小孩為最¹。

破傷風可以通過疫苗接種輕易地預防，在破傷風類毒素疫苗（tetanus-toxoid-containing vaccines, TTCV）被廣泛使用後，數十年來全球破傷風案例大幅降低，僅於農業區或低度開發地區，因較易與動物排泄物接觸或預防接種情形較不完全，出現病例的比率較高。

疫苗可預防疾病（vaccine-preventable illness）再現

破傷風在美國亦相當罕見，美國疾病預防控制中心（CDC）建議嬰兒於2、4及6個月大時接種三劑DTaP疫苗，並於15至18個月和4至6歲時進行加強注射（booster shots）；此外，更建議每十年再次加強注射以維持免疫力。根據美國疾病預防控制中心的數據，2009年至2015年間，全國僅記錄了197例破傷風病例、導致16人死亡²，顯示疫苗對疾病已達成有效控制。然而，近年來流行的反疫苗運動（anti-vax movement），已逐漸使防疫出現缺口。

美國疾病控制與預防中心（CDC）於2019年3月發布的一則病例報告³，即為30多年來俄勒岡州首例兒童破傷風案例，引起美國防疫專家的重視。2017年，一名當時已6歲的男孩，卻從未接種任何疫苗，在農場戶外玩耍時切傷了額頭。近一周後，他出現了與破傷風一致的症狀，包括下頜閉合、全身痙攣和角弓反張。當男孩開始呼吸困難時，他的父母打電話給急診單位，將他緊急空送到兒科醫療中心，在那裡他最終被診斷出患有破傷風。此後，男孩的症狀持續惡化，他要求喝水卻無法張嘴，且呼吸困難變得非常嚴重，必須服用鎮靜劑、插管並連接呼吸器。男孩被送入兒科加護病房接受治療，包括破傷風免疫球蛋白，以及白喉、破傷風類毒素和百日咳的三合一疫苗（DTaP vaccine）。他甚至必須在黑暗的房間裡、戴上耳塞接受治療，以減少視覺和聽覺刺激，盡可能地限制他的疼痛和焦慮，因為輕微的神經刺激都可能引發他嚴重的肌肉痙攣。最後，男孩總共使用呼吸器44天、在重症加護病房里待了47天、在中期照護病房（Intermediate Care Unit）觀察10天，接著轉移到復健中心17天，最終完全康復。

根據統計，不包含緊急空送費用，僅計算男孩的住院、復健中心和後續回診的費用，總計醫療花費仍高達812,000美元（約2500萬台幣） – 是美國普通兒科住院治療的72倍。但儘管經歷了這一切，醫生也對破傷風疫苗接種的風險和益處進行了詳盡的說明，該家庭仍拒絕了第二劑DTaP和任何其他推薦的免疫接種。

「疫苗猶豫」（Vaccine hesitancy）

在醫療資源充足的美國，獲得疫苗接種並非困難之事，即使是沒有醫療保險的兒童也能利用美國政府的兒童疫苗計劃（Vaccine For Children）免費施打疫苗⁴。除了本文所述的破傷風，美國近年來也經歷了多次麻疹、腮腺炎爆發，故此案例研究的發佈更加強化國內對於「疫苗懷疑主義」（vaccine skepticism）、「反疫苗運動」（anti-vax movement）造成公共衛生危險的關注。美國曾在2000年宣布麻疹已在國內根除，但在一些拒絕疫苗者的群聚地，包括紐約州、密西根州與華盛頓州，皆開始出現麻疹疫情暴發的狀況；在今年（2019年）四月，更有兩所洛杉磯的大學因為麻疹爆發使數百人受到隔離⁵。為了避免疫情延燒，許多州正研議採取更嚴格的立法，比如限制個人疫苗豁免權（personal exemption），但也引起許多父母走上街頭捍衛自己不給孩子接種疫苗的自主權⁶。

不僅是美國，全球近年來在許多醫療進步的地區皆有疫苗接種率降低，導致許多疫苗可預防疾病再度爆發的情形，專家認為「疫苗猶豫」（Vaccine hesitancy）是主要的原因。疫苗猶豫，指在可獲得疫苗接種的情況下對接種疫苗的延遲或拒絕，使許多疫苗可預防疾病死灰復燃。世界衛生組織（WHO）已將疫苗猶豫列為2019年全球十大衛生威脅之一⁷。根據WHO的專家建議小組報告⁸，將疫苗猶豫的可能原因歸為三類：confidence（信心），convenience（便利性）及complacency（自我感覺良好）。

一、confidence（信心）：對於疫苗本身的安全及有效性，對於提供疫苗的醫療系統及人員，或對於公衛政策擬定者的動機之信任不足。
二、convenience（便利性）：獲得疫苗接種的便利性不足，包括個人行動能力、地理位置、接種費用、語言溝通容易度等等。
三、complacency（自我感覺良好）：對於疫苗可預防疾病的輕忽，或認為這些疾病的風險並不高，故接種疫苗並非必要。

根據WHO估計，疫苗接種每年可預防200萬至300萬例死亡，若全球疫苗接種覆蓋率可改善，還可進一步避免150萬例死亡。不僅如此，從本文的案例看來，可透過疫苗輕易預防的破傷風在現代醫療系統下雖非絕症，但仍能為患者帶來痛苦的症狀與致命的危機，且同時造成龐大的醫療支出與資源耗損。因此，疫苗接種為避免疾病最符成本、最具效益的方法。然而，疫苗接種率降低的因素已越來越複雜，已不若過去大多出現在醫療資源匱乏的地區。從疫苗懷疑、反疫苗運動及各種因素產生的疫苗猶豫，因摻雜了政治、文化、宗教、網路傳播等因素，使解決方法也變得複雜，這將成為各國政府在公衛面臨的重大挑戰之一。

參、延伸閱讀

1. 月旦醫事法編輯部，反疫苗運動與麻疹危機，月旦醫事法報告（試閱版），2018年04月，總號：18，177-185頁。

註釋

• TIME. " A Young Boy Spent 47 Days in an ICU and Racked Up $800,000 in Medical Costs Because He Wasnt Vaccinated Against Tetanus". http://time.com/5548001/tetanus-case-study/?fbclid=IwAR0zdPajLGxBBks1oHm7gIoSURHELScd2yGbiI7dB658UzTqcROcgAQGUaI (Last visited: 6. 13.2019)　返回內文

1. https://www.cdc.gov.tw/Category/MPage/1pegI_Sg6BvXDSxrEEB7Ag (Last visited: 6. 13.2019)　返回內文
2. Liang JL, Tiwari T, Moro P, et al. Prevention of pertussis, tetanus, and diphtheria with vaccines in the United States: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2018;67(No. RR-2).　返回內文
3. Guzman-Cottrill JA, Lancioni C, Eriksson C, Cho Y, Liko J. Notes from the Field: Tetanus in an Unvaccinated Child — Oregon, 2017. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2019;68:231–232. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm6809a3External　返回內文
4. https://www.cdc.gov/vaccines/programs/vfc/index.html (Last visited: 6. 13.2019)　返回內文
5. The New York Times. “Largest U.S. Measles Outbreak in 25 Years Surpasses 980 Cases”.https://www.nytimes.com/interactive/2019/health/measles-outbreak.html (Last visited: 6. 13.2019)　返回內文
6. Fatherly News. “Anti-Vaxxers Are Protesting for Their Right Not to Vaccinate Kids” https://www.fatherly.com/news/washington-anti-vaxxers-protest-measles-vaccination/ (Last visited: 6. 13.2019)　返回內文
7. https://www.who.int/emergencies/ten-threats-to-global-health-in-2019 (Last visited: 6. 13.2019)　返回內文
8. WHO, 12 November 2014 . “REPORT OF THE SAGE WORKING GROUP ON VACCIN HESITANCY”. https://www.who.int/immunization/sage/meetings/2014/october/SAGE_working_group_revised_report_vaccine_hesitancy.pdf?ua=1　返回內文