「醫療法人因多項重大違法過失遭取消保險醫療機關及保險醫師資格」事例(寰宇醫事裁判)

文章發表:2020/12/11

黃浥昕 編譯

壹、事實概要

一、事件概要

本事件之原告A係一醫療法人,原告B係該醫療法人所開立之K診所的院長,並同時擔任醫師工作,因對部分再診患者在未看診的情況下就進行物理治療,卻向健康保險(以下簡稱健保)申報再診費、以低報高的方式申請診療費用、誘導患者至特定保險藥局拿藥、以傳真方式請L藥局送藥至診所、未交付處方籤給患者、對職員及家屬等免除健保部分負擔、病歷記載不詳實等行為,在多次接受被告C沖繩社會保險事務局之行政指導後,卻未有明顯立即之改善,因而遭被告C以「屢次進行不正當的診療及診療報酬申報」的重大過失為由,執行「取消原告A醫療法人保險醫療機關資格及原告B保險醫師資格」之行政處分。原告A、B對該處分不服,主張被告C所為之行政處分有程序上之瑕疵,從而提出取消本件行政處分之要求。

原告B於平成3(1991)年設立J整形外科,自平成11(1999)年11月將其改名為K診所,屬政府指定之保險醫療機關。在更名前之J整形外科時期,原告於平成11年7月即曾接受過行政個別指導,當時被指出以下缺失:(一)病歷記載不夠詳實,診療終了之年月日常有疏漏,且病狀經過的記載貧乏;(二)關於特定疾患療養指導之費用的算定內容記載不夠具體;(三)收費部分無論是患者部分負擔或特定療養費,皆須依法收取,避免產生混合診療的疑慮;(四)物理治療開始和結束時間的記載及治療計畫皆不詳實;(五)對於職員及家屬或原告B的熟人,皆須按規定收取健保部分負擔費用。以上各項缺失在之後的指導事項改善報告書中,原告B皆表示有依照指導內容改善,但關於對於職員及家屬或原告B的熟人不得免除健保部分負擔費用的部分,原告在和稅務會計師討論後,採取在治療結束當下收取部分負擔費用,但後可憑「領受書」向院方領回同額費用的方式規避;且除了職員及家屬,連原告B的熟人等也憑「領受書」享有免部分負擔的優惠。在平成14(2002)年4月間,被告C接到匿名電話,表示L藥局職員具有將印有藥局名稱的藥袋直接送至K診所候診室患者之違法行為。基於上述情報,被告C收集了K診所的診療報酬明細書,並對K診所37名患者(其中老人保健對象共27名、醫療保險對象共10名)以家訪進行關於領藥方式的調查。結果發現27名老人中,有18名接受K診所的批價櫃檯人員指示,直接在該批價檯領藥,或直接向拿藥袋來K診所的L藥局職員領藥,其餘的9名老人則被指示至L藥局領藥;共14名老人表示並未實際拿到K診所的處方籤。根據上述調查結果,被告懷疑K診所是否有誘導患者至特定藥局之情事,並對處方籤的處置有疑慮,因此發文告知K診所將於同年10月31日實施「個別指導」。但個別指導當日,因原告B對領藥方式的陳述及領藥患者的人數和被告所掌握的事實不符,同日個別指導中斷。為了確認上述疑慮,被告C於11月5日再度發文提出基於健保法第78條的照會要求,要求原告B提供同年8月以前在K診所內拿藥的患者名單;但在原告B提供的20名患者名單中,只有3名與被告C所掌握的實際名單相符,因此被告C再度向原告B提出補足資料的請求;後來原告B所補足的11名患者名單,仍未與被告C掌握的實際名單相符。

又被告C在對K診所進行的調查過程中,發現該院在「皮膚或皮下腫瘤摘除術」項目的診療報酬申請中,就麻醉劑的使用量極少、術後回診拔線的費用申請亦少,懷疑該項目申報的合理性,又發現該院從平成13(2001)年8月到平成14年7月的1年間,關於「疣燒灼法及冷凍凝固法」的報酬申請連一例都沒有,全部都為點數報酬較高的「皮膚或皮下腫瘤摘除術」,更加深對該項申報的疑慮,因此對在該院接受皮膚腫瘤手術的25名患者進行調查。調查結果發現其中18位患者並沒有切除、縫合的手術痕跡,患者本身也表示沒有接受切除及縫合的過程。承上述事實,被告C通知原告B在平成15(2003)年1月9日再度進行個別指導,但當日由Q管理官進行的指導過程中,原告B對於在K診所內拿藥的患者名單不一致的事實無法作出明確且合理的說明,加上就前述診療報酬明細產生的疑慮,因此Q管理官當下即認定原告在診療內容及診療報酬的申請上有顯著「不正當」的情事,隨即依厚生勞動省保險局長通知之「有關保險醫療機關與保險醫生等之指導與監察一部修正」的指導大綱(以下簡稱指導大綱)第7條之1第2項第4款,就指導中的診療內容或診療報酬請求,有顯著不正當疑慮的情形時中止指導,並逕為監察。

之後的監察會議在Q管理官、P指導醫療官等8名沖繩社會保險事務局的職員、3名福祉保健部的職員及沖繩縣醫師會立會人等出席下,和K診所的事務長N以質詢的方式進行。依監察會議之結果所認定的重大過失,而就即將對原告B作出的「不利益處分」(有損對方原有利益的處分)之原因和事實作出說明,被告C在平成15年5月9日對原告B發出基於行政程序法第13條的「聽證」實行通知。第一次「聽證」後原告B表示要求再度辨明的機會,因此於7月2日再度進行「聽證」。被告C在7月15日對沖繩地方社會保險醫療協議會提出本件「取消該原告A保險醫療機關資格及原告B保險醫師資格」的諮詢,得到認可的回應,因此基於健保法第80條1號、2號、3號、6號,於同月22日執行本件之各處分......

全文刊登於月旦醫事法報告,第8期:輻射食品能吃嗎:論食安法規範下的風險控制與風險溝通  訂閱優惠


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