病人安全問題通常不是健康照護提供者（醫事人員，通常是醫師）的錯誤，大多數的事件是因為系統的疏失。減少這些錯誤再度發生的唯一方法是醫事人員說出他們的疏失，自發性的報告過錯，進而公開討論，使其他醫事人員從中學習，而不再犯同樣的錯誤。然而，保護通報者是健全通報系統的主要力量，尤其是法律上的免責，更是鼓勵通報者通報的原動力。在病人安全方面，立法已經相當完善。但是在醫事人員免責方面則有改進的空間。為促使醫療機構內部人員勇於通報，應將資料「去連結」，並將去連結概念導入本法第33 條第3項的病人安全事件通報資料、第34 條第1項的醫療機構就重大醫療事故提出的改善方案及第34 條第3項的第一項重大醫療事故通報及改善方案。醫療行為之不確定性，導致醫療爭議事件調查較為困難，無相關人員配合之狀況下，難以得知真相。為鼓勵醫療事故醫事人員主動通報、積極配合調查或提供資料以助釐清真相，且鼓勵其自新亦可收發現系統錯誤之效，得減輕或免除其刑事責任。一個健全的社會應承認「人會犯錯」，勇於面對醫事人員出發點是善意的錯誤，乃是建立醫療錯誤通報系統及專案調查成敗的關鍵，進而促進廣大病人的安全。從而，醫師安全病人就安全！

主持人

梁志鳴 │臺北醫學大學醫療暨生物科技法律研究所所⾧

報告人

林萍章 │⾧庚紀念醫院心臟外科主治醫師

與談人

姚念慈 │臺灣台北地方法院刑事庭醫療專股法官

陳怡安 │臺灣大學醫學院附設醫院醫師

李孟軒 │杰立法律事務所律師