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發佈日期：2025/12/02 |
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論高齡者末期生命決策的自主與代理
【目次】
壹、前 言
貳、高齡者的末期生命決策處境
參、我國法律目前針對高齡者末期生命照護決策的主要保障制度
肆、高齡者的死亡自主時代是否已來臨？
伍、本文見解
【關鍵詞】
【本文試讀】
壹、前 言
世界衛生組織（WHO）對於末期生命照護決策的核心立場，體現在其對緩和醫療（palliative care）的政策與實務指引中：WHO強調，緩和醫療應被視為基本人權，並納入全民健康覆蓋（Universal Health Coverage, UHC）的核心服務之一，這些指引需涵蓋臨床照護、倫理、政策與社會層面的考量 。WHO將緩和醫療定義為「一種改善面臨威脅生命疾病患者及其家庭生活品質的方法，透過預防與緩解痛苦，早期識別、評估與處理疼痛及其他身心、社會與靈性問題」，其核心原則包括：提供疼痛與其他困擾症狀的緩解、肯定生命並將死亡視為自然過程、不加速亦不延遲死亡、整合心理與靈性照護、建立支持系統協助病人積極生活至生命終點、建立支持系統以協助家庭在病人疾病期間及哀悼時期應對、採用團隊方式滿足病人及其家庭的需求，包括在需要時提供哀傷輔導。
生命末期照護決策之於一個人的重要性，並非是橫斷式的僅關於重症或末期時的維生醫療決定，也不應一味的因強調自主而將親屬或關係人由決策過程中切割。事實上，高齡者、乃至認知能力減損的高齡者占比越來越高的臺灣社會 ，所面臨的決策困境皆與高齡者的脆弱性以及家庭關係密切相關，而無法透過目前的末期生命決策相關法規得到理想的保障。在臨終自主決策的權利越來越被民眾看重之時，隱憂也逐漸浮現，亦即目前臺灣高齡者醫療決策所面臨的法制與臨床實境，並無法在決策過程中提供關於自主真正的保障，也無法處理家庭關係在末期生命決策實踐過程所面臨的複雜困境。 本文將高齡者、尤以認知功能減損以致影響其自主決策能力的高齡者列為主要探討對象，先從老年醫學與精神醫學為基礎，描述該族群在生理、心理以及文化與社會關係上的特性，以及因這些特性導致末期生命決策自主實踐上所遭遇的困境，並對應現今法制上亟需補足的缺失，並提出本文見解。 貳、高齡者的末期生命決策處境
本文以老年醫學經常使用的脆弱性為主軸進行高齡者族群處境的描述。脆弱性（vulnerability）是一種不穩定的狀態，是由生理所儲備的適應性減少所造成，伴隨著高風險的依賴性、住院、死亡率以及身體、心理和社會要素之間的不平衡，因此脆弱性的概念是一種依賴狀態，並且增加衰弱症（Frailty）的風險。脆弱性的主要誘發因素包括：年齡超過85歲、日常活動和工具性日常活動的自主性喪失、社會支持不足（特別是在孤獨、喪偶、貧困的情況下）、受到認知功能影響造成的認知障礙的發作、營養儲備減少或營養狀態受到影響、身體不活躍、姿勢不穩定、抑鬱、感覺障礙、合併疾病、醫源性病理影響。在老年醫學中，「脆弱性」這個術語意味著一個多面向的狀態，包括與年齡相關的變化、多重合併症、持續疾病的後果、失能、社會經濟和老年人的認知問題 。
一、高齡者的生理脆弱性 高齡者在生理上所面臨的重要問題是「衰弱」。這是一個日益受到關注的健康議題，尤其在面對臺灣邁入超高齡社會之際，了解衰弱的內涵與影響，對於臨床醫療、長照政策與生命末期決策皆具有關鍵意義。衰弱 是指一種與年齡相關的多系統功能下降，導致個體面對壓力事件（如感染、手術、摔倒）時，回復能力降低，且更容易產生不良健康結果（如失能、跌倒、住院、死亡）。臺灣國家衛生研究院研究發現，臺灣65歲以上民眾衰弱症盛行率為5.4%，而且有高達41.5%已經進入衰弱症前期 ，若提供適當的衰弱性照護，在生理的回復能力上仍具有可逆性。衰弱與以下風險高度相關：跌倒風險、住院率、急性事件後恢復力明顯下降、死亡率、失能顯著增加。 在生命末期照護或重大治療選擇（如手術、化療、是否接受加護治療）階段，衰弱被視為重要的評估依據 。衰弱者不一定有明確的重大疾病，但其整體身體儲備能力低下，常被納入「老年整合評估」（Comprehensive Geriatric Assessment, CGA）的一環，以輔助決策。而在緩和醫療中，衰弱性甚至可能代表進入生命末期的前哨站。 若開始進行維生醫療的討論與抉擇時，醫療團隊與病家須認知到這並非僅是針對某些維生醫療（如心肺復甦術、呼吸器、洗腎）的偏好以及存活率等數據，而是對病人而言，極為重要的對於生命存附狀態的品質與價值考量。接受或拒絕某些維生醫療所代表的身心靈處境、乃至迎接生命終點來臨的時點與方式之真實想像，應是決策過程中所提供的資訊重點，而身體功能如衰弱性的問題，也更該是啟動末期生命決策討論的焦點，而非罹患何種疾病，以及是否處於嚴重或末期階段。健康老化政策應納入衰弱性篩檢、而醫療決策須納入衰弱性評估，才不會讓高齡者在進行重要的生命終末階段決策時，進入一個片段與破碎的醫療照護系統。本文認為，末期生命照護決策體現的是一個從生到死的連續過程，因此生命的尊嚴與品質和死亡的尊嚴與品質是並重的，且應會隨著時序消長，並非一種絕對的權利，而死亡的歷程中帶有生之藝術，生之選擇中也帶有死亡的準備，才符合臨床現實處境，因此這必須透過重複的對話與溝通，並非一次性的簽署預立醫療決定就可以達成。 高齡者的衰弱性不只是醫療問題，更是健康平等、倫理考量與社會支持的綜合指標。正確認識並處理衰弱性，有助於預防失能、提升生活品質，並在生命末期做出更貼近個人生存價值的決策。隨著臺灣快速老化，這項議題的重要性更應在照護系統中體現。 二、高齡者的心智脆弱性 因為生理的老化或是疾病的損害不只會引發老年衰弱，不可避免的漸進性認知減損尤其直接影響自主決策的權利，更是值得關注。自主原則為醫學倫理的重要標竿，現在卻面臨眾多高齡者因為不具行為能力，而失去決策的權利，代理決策不僅無法精準反映病人真正的想法，也將並不適格的親屬強迫拉進決策程序中，除造成越來越龐大的醫療現場困境與倫理衝突，也忽略了照顧者的匱乏議題。 認知功能減損是一種與病共存的狀態，與病共存的生活狀態常受到誤解，認為帶病的病人就是失去決策能力者，並因此而剝奪其表達偏好受照護情境的權利。事實上，與病共存的病人並非再也無法呈現自己的偏好，只是確認與貼近病人意願表述的方式與程序必須更加多元與細膩，無法僅仰賴預立醫療決定制度企圖達到全面的保障 。 ...（本文未完） 延伸閱讀
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