相比50萬,我但願甲狀旁腺還在

文章發表:2017/11/27

马老师

案例

患者吴某,30岁,因“结节性甲状腺肿”收入某医院。入院完善术前检查排除手术禁忌后行手术治疗,术中快速病理示:(左叶)甲状腺乳头状癌,直径0.3cm,(左叶)甲状腺滤泡性肿瘤,5.5*3*3cm,待石蜡。根据快速病理结果,给予行“甲状腺近全切除术+左侧叶中央组淋巴结清扫术,手术记录:……术中探查见甲状腺左叶明显肿大,形态失常,较大结节位于下级,大小约4.5*4.0cm,囊实性改变,上级有一直径约1.0cm大小结节,质较硬,未侵出包膜,右叶及峡部 未触及异常。向右牵引甲状腺左叶,充分游离左叶侧方,4号线断扎甲状腺中静脉,将左叶向内下牵引,沿左叶侧方游离至上级,于左叶上级内侧切断悬韧带,钝性分离上级内侧间隙并与外侧间隙相通,解剖甲状腺左叶上级血管,分离钳夹、离断上级血管,4号线双重结扎血管远端,解剖甲状腺下静脉各支,断扎;将甲状腺左叶牵向右侧,暴露其后面,解剖并注意保护喉返神经,紧靠甲状腺体蚊钳依次钳夹甲状腺后背膜,1号线缝扎断面;将甲状腺左叶沿气管前间隙表面向右侧切除,在右叶与峡部交界处离断腺体,断面缝扎,送病理。术后病理诊断:甲状腺乳头状癌,直径0.6cm。术后第一天,患者诉四肢、面部麻木,给予补充钙剂治疗。此后,患者低钙抽搐症状未得到有效控制,血化验示甲状旁腺素和血钙均明显低于正常。患者质疑手术损伤致其目前状态,诉至人民法院。

经法院委托,某司法鉴定机构出具鉴定意见:1、医方提供的病历资料表明,术前医方对患者术后可能出现低血钙的风险给予告知,但术中并未见保护甲状旁腺及其血供的内容记录,术后出现低血钙系术中未能切实保护甲状旁腺血管使得术后甲状旁腺功能低下所致;2、病历记录不全面,术前准备不充分,忽略手术重要细节;3、医方过错与患方损害后果具有直接因果关系,为主要作用;4、患者术后低钙表现,符合十级伤残;5、患者低钙血症需长期服用药物治疗并定期复查血钙及甲状旁腺激素。

法院调解结案:医方共赔偿患者各项损失另承担部分诉讼费共计504411元。

思考

  1. 关于甲状旁腺
    甲状旁腺位于甲状腺中,通常有四个,左右各一对,为内分泌器官,分泌的甲状旁腺素的功能为调节钙的代谢,维持血钙平衡,若甲状旁腺分泌功能低下,则血钙浓度降低,出现手足抽搐症。
    手术损伤甲状旁腺功能既包括手术误切除甲状旁腺也包括手术破坏甲状旁腺血供导致腺体缺血而致功能低下甚至功能丧失。由于本病例术后病理结果显示所切除组织未见甲状旁腺组织,可以得知,手术误切可能不存在,可以考虑为术中未能切实保护甲状旁腺血管导致术后甲状旁腺功能低下。
    甲状旁腺永久性功能丧失的患者需要终生补充钙剂和骨化三醇治疗,如有可能,可行异体甲状旁腺移植。
  2. 手术风险与获益权衡
    本案所涉病例中,患者最终诊断为甲状腺乳头状癌,直径0.6cm,即甲状腺微小癌,对于微小癌应当早期手术还是定期随访学界仍有争议,但可以确定的是,根据2012年中国版《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》,该病例应当不推荐甲状腺近全切除+淋巴结清扫术,有过度治疗之嫌。
    总所周知,手术治疗是指用医疗器械对患者身体进行切除、缝合等治疗,以刀、剪、针等器械在人体局部进行操作,是外科治疗的主要方法。基于手术治疗方法所具有的人体组织破坏性的特点,其在治疗疾病的同时,治疗风险也相伴而生,常见的手术风险有出血、感染、临近器官或组织损伤等。
    既然手术治疗的首要目的是为了治疗而不是冒险,外科医生应在科学评估病情的基础上对是否确需手术治疗、必要的手术范围、可能的风险预见、重大并发症的预防与处理等作出全面而详实的预案。
  3. 术后管理与问题识别
    经调取病历资料,除手术相关问题外,术后患者临时医嘱中每天都有钙剂应用的医嘱但相关记录与分析缺乏,且出院诊断和出院随访中亦无相关内容。通过以上病历缺陷可以得知,在患者术后出现低血钙表现后,医方已给予对症处理,但对于患者持续低血钙表现,医方未予分析发生原因,也未就该问题与患者进行沟通。虽然事后的补救措施已十分有限,但事后的问题识别都不能做到的话,将来的事前防范仍然不能乐观。

总结

许多医生朋友不认可医疗损害之说,认为所有非预期的治疗结果都是医疗救治的结果而非损害后果,我想说的是,合乎规范的医疗行为不是侵害行为,也就不存在损害后果,而法律所责难的必是不法行为。就医疗行为来说,不符合诊疗规范的行为、未尽专业的谨慎注意义务、应当预见并防范治疗风险而不能都属于法律所不允许的行为,应当承担相应的侵权赔偿责任。医疗行为的对象是人的生命和健康,是最不允许出错的行业,因为没有修正的机会。希望各位医者,不忘誓言,永怀进取之心,永无愧疚之情。


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马老师

  • 医患纠纷处理一线的医院管理人员,工作经历包括临床护理、护理管理、医疗安全管理、护理学院法学课任课教师、律师,对于医院安全管理既有实战经验,又有理论水平。


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