本篇中譯自Oxford University Press授權繁體中文

壹、引 言

在關於器官捐獻的哲學與政策文獻中，人們普遍認為，除了得到明確同意能從死者身上摘取器官外，另一種合法的替代方案是選擇退出制度，也稱為「推定同意」（presumed consent）、「視為同意」（deemed Consent）或「視為授權」（deemed authorisation）。在這類制度中，國家假設（或視為）在沒有明確拒絕的情況下，個人願意在死後「捐獻」（donate）其器官及組織。利用心理學及社會學的「預設值效應」（default effects），以及願意捐獻但未註冊的器官捐贈者習慣拖延的相關證據，選擇退出制度的支持者聲稱，以這種方法改變預設制度（在許多國家）能貢獻以下兩點：一、增加可用於移植的器官及組織的數量，能在一定程度上縮小移植缺口；二、讓器官摘取實踐能更好的反映大多數人對於器官捐贈的偏好。即便有人質疑選擇退出制度的合法性，以及是否有能力提供對其支持者所承諾的福利，但由於這項制度所聲稱的好處，有許多國家在過去30年間，立法實施了選擇退出制度，其中包含英格蘭、蘇格蘭，以及近幾年加入此名單的荷蘭，北愛爾蘭可能會在2022年較晚的時間點加入。

雖然死後器官捐贈（post-mortem organ donation, PMOD）的選擇退出制度都預設為支持器官捐贈，但這些制度在許多關鍵面向有所不同。其中一個重要的例子是死者家屬的觀點所扮演的角色及所占的權重。實際執行方式的範圍相當廣，從捐贈者家庭完全無法影響死後捐贈決策（所謂「強勢選擇退出制度」（"hard"opt-out policies）），到家庭成員或指定代理人可以對死後捐贈決定有重大影響的（有時甚至是壓倒性）權利的「柔性」制度。雖然讓家庭所扮演的角色及其所配得的權重是一個相當重要的議題，但本文考慮到一個不同的、尚未充分探討的議題：選擇退出制度中內建的各種排除情形。這邊通常專指仍須明示同意的群體，許多國家將孩童、無行為能力的成年人、外國遊客及新居民等群體排除在制度外。更重要的、同時也是本文想強調的重點是，這項制度也同樣排除了特定種類的器官與組織。在這種類型的制度中，推定同意捐贈的器官與組織種類受到限制，因此需要在捐贈者死前獲得其明示同意，或實務上更有可能的狀況是，在捐贈者死後獲得其親屬或指定代理人的明示同意。另言之，我們認為這些器官在選擇退出制度中是被推定為拒絕捐贈的。這方面的案例可以在英國管轄權範圍內找到，在新實施選擇退出制度的地區（北愛爾蘭正在研議中），有大量的器官或組織因其被應用為「實驗性」或「新型」移植，而被排除在選擇退出制度中。

雖說這樣的排除很常見，但迄今為止，很少有人探討如何在關於器官捐贈的哲學或政策文獻中將其正當化，而這是本文所嘗試填補的一處空白。透過分析推動英格蘭、蘇格蘭、威爾士及北愛爾蘭的死後捐贈選擇退出制度的政策，我們希望能夠確立死後捐贈的選擇退出制度是否應當對特定種類的器官與組織實施限制，如若要實施限制，則在視為同意的情況下，為何、何時及如何（並在未來修訂）實施限制。在第貳節中，我們闡明促使英格蘭、蘇格蘭和威爾士近期轉向選擇退出制度，以及北愛爾蘭研議轉變的政策目標和論點。在第參節，我們接續討論這些目標之間的相關性，以對器官捐贈制度的範圍提出疑問，並著重在這些政策中對特定器官與組織的限制。第肆節及第伍節將對英格蘭、蘇格蘭、威爾士和北愛爾蘭的政策制定過程進行審視和批評，並提出改進建議。

貳、背景：支持英國器官捐贈制度轉變為選擇退出權的政策目標

一、增加可移植器官與組織的供應

在有關器官捐贈的哲學、行為經濟學和社會心理學文獻中，將制度預設為選擇退出，經常被認為是國家為增加可移植器官和組織供應（從而減少所謂的「移植缺口」（transplant Gap））的一種手段。雖然還未完全理解「預設值效應」，將制度預設為選擇退出捐贈器官和組織已被認為會增加供應。其中最重要的是，捐贈者可能因為「未能抽出時間」在器官捐贈名單上登記（organ donor register, ODR）其作為積極捐贈者的偏好選項，預設為選擇退出被認為可以減少自願捐贈者因拖延或懶惰造成的影響。人們還認為，藉由利用認知偏差（例如現狀偏差、損失規避和隱性代言）的影響，可以更廣泛地提高人們的捐贈意願。這些推波助瀾能將潛在捐贈者的決策推向政策預設的方向（在選擇退出制度下捐贈器官）。

雖然從環繞著選擇架構與預設情形的科學及經濟文獻來推斷選擇退出機制，比起選擇加入機制，前者能提高捐贈率這一點是合理的，但很難有實證證據來佐證這方面的有效性。比較選擇退出制國家及選擇加入制國家的數據，以及採用選擇退出制度前後的數據，的確能夠支持選擇退出制度可以提升捐贈率這一論點。然而，由於一系列的複雜因素，這些方法的實用性受到限制，例如，在各國家，道路交通事故造成的死亡率、整體醫療支出、宗教、教育以及器官移植基礎設施，這些因素都會對器官捐贈率產生重大影響。而在國家內部，在轉向選擇退出制度後，器官捐贈率出現上升，「許多其他面向也進行了變動……例如改善基礎設備或增加器官移植計畫的資金」......