壹、前    言

依官方統計，臺灣將在2025年進入「超高齡社會」。「長壽」遂成為個人、家庭、社會、乃至國家必須面對的社會重大議題。伴隨「活得久」的最大挑戰便是「活得好」。一個人要能夠活得好，除了需要促進身心健康、社會融入、高齡友善、青銀共老的正向支持體系外，也不得不面對「如何好死」的現實需求。不論是衛生福利部高齡社會白皮書提出的「因應超高齡社會對策方案」，或是國家發展委員會「我國邁向超高齡社會之挑戰與政策整備」所宣示的重大政策，都特別重視「高齡者」健康照護與長期照顧，在「善終自決權」的討論上，大多止於「預立醫療決定」或「安寧療護」。過去「尊嚴善終法草案」雖曾數度送至立法院一讀，皆因觸及「安樂死」疑慮而遭到否決。

於如此的政策與法制背景下，臺灣社會在2023年出版了一本暢銷書，書名為《斷食善終—送母遠行，學習面對死亡的生命課題》。該書記錄一位醫療專業者「畢醫師」，陪伴母親達成善終心願的生命故事，每一個細節，看似有醫療根據，書中所提到一些案例，卻有違法疑慮。在該書廣為流傳的同時，當事人也勇於現身說法，並傳授求助者「正確」的斷食理念及方法，悄悄帶動了一場沉默卻口耳相傳的社會革命。

「畢醫師」的母親（畢母）於64歲罹患小腦萎縮症，在勤練瑜伽下仍可活出有品質的生活，但年紀漸長時病症越發明顯，正常生活逐步受到嚴重影響，75歲已不良於行。在承受身心痛苦之間，畢母深受日本中村仁一醫師所著「大往生—最先進的醫療技術無法帶給你最幸福的生命終點」的啟發，在83歲決定要「預約死亡」時程，並積極與家人討論以斷食方式結束生命。「畢醫師」及同居家人尊重母親的生命抉擇，於是擬定斷食的進程與方式，遵從母親的意志走完人生最後一哩路。這個故事跟著「畢醫師」的文字流傳，開始影響臺灣社會，為了「善終」而「斷食」的起心動念，帶動「拔管運動」為許多痛苦的生命找到解脫的出口，但不受法律規範的執行正當性，卻也同時引發跨界論辯。

醫療界對於「斷食善終」現象的討論較為深廣，但未能形成共識；法律界針對以「善終」為目的而斷食之行為及結果，較未深入討論其違法性、阻卻違法或合法化之可能性，多為類似「切勿觸法」的提醒或警示；宗教界亦有從生命存在的意義提出反思；媒體則引用相關爭議及論述作專題報導。本文首先藉由現有文獻，歸納界定臺灣社會傳述之「斷食善終」；接著討論其所涉及之法律概念與內涵；並且參考社會實務案例，歸納分析各種「斷食善終」產生的法律效果。藉此提出本文對於現行法回應「斷食善終」之期待。

貳、「善終」及「斷食善終」之社會定義及內涵

「善終」（good death）在一般社會通念上，即「好死」的意思，學術上亦有「尊嚴死」的對應概念。本文認為：善終的主要內涵略為「順應自然、安詳往生、死在熟悉的地方」。醫療體系上普遍認為「善終」指得以自然結束生命並停止積極地治療的人，能夠尊重本人意願，有效地處理疼痛及痛楚、了解並遵循病人臨終願望，陪伴其尊嚴地死去，並協助遺族處理後事、平順度過哀傷。這些也是安寧照顧（hospice）及緩和醫療照顧（palliative care）的目標。以「斷食善終」之行為內涵觀察，與醫學上所指「自主停止飲食」（voluntarily stopping eating and drinking, VSED）有諸多要件符合。自主停止飲食必須是病人在持續且無法接受的痛苦下，認為現在或將來之生活品質會難以忍受，故由有決策能力的人採取主動停止進食及水分的行動，以達到加速死亡的目的，通常死亡會發生在兩週之內。與將死之人在生命末期喪失胃口且無法喝水之自然狀態不同。基此，「斷食善終」必須以自願斷食為前題，亦即斷食者有意識的自主決定斷食，包含：一、身體狀況無法進食，拒絕灌食；二、身體狀況還可進食，選擇停止進食。惟在臺灣社會實踐上，所謂「斷食善終」，也有非自願斷食（包含無法表示意願）之案例，主要分為兩大類：一、病人身體狀況無法進食，但未表意拒絕灌食，而照顧者停止人工灌食；二、病人身體狀況尚可進食，但無法主動進食，且無人協助進食。如此的做法隨即引發一個道德及法律的疑慮：由「斷食」導致之死亡結果，如何檢視該「斷食」是否符合「善終」之要件？

日本中村仁一醫師在其所著《大往生—最先進的醫療技術無法帶給你最幸福的生命終點》一書中，主張：重大疾病在醫藥無法治癒下，只會拉長痛苦，因此應該避免被「醫療死」，讓生命自然地走到盡頭，允許病人（及家屬）在取得足夠的資訊下，自主選擇「自然死」。從醫療臨床經驗綜合觀之，人在生命末期時失去食慾是件自然的事，不會餓也不會渴，照護人員若強迫被照護者進食，喉嚨易囤積食物，對被照護者而言實為醫療虐待。因此，中村醫師主張之「斷食善終」，是順應生命的結束歷程，不做無效醫療，也不施以做灌食等多餘的維生措舉。

「斷食善終」在臺灣醫療界，也有諸多討論。安寧緩和醫療專科醫師許禮安認為：病人自主權利法施行後，病人在無法吞嚥時，無法進食的病人可選擇不接受灌食，但當病人還可飲食或還想飲食時，不應以強制方式給予斷食。若由家人擅自決定幫病人斷食而加速病人死亡，不能稱為自然死亡，即非「善終」。胸腔內科醫師陳秀丹主張：人衰老到一定程度，無法進食是自然現象，順應自然是尊重病人的生理現象；但若病人還能進食也想進食，而照顧者不給予食物，即不符合照顧倫理。臺大醫院金山分院院長蔡兆勳則一語道破：在臺灣社會中的「斷食善終」牽涉議題甚廣，在醫學倫理和法律上都有很大的疑慮，國外的「斷食善終」是自主意願地停止飲食，而不是現在臺灣傳述或私下行的。類此醫療者均認為：在身體狀況還能進食下，應繼續進食，若已衰弱至無食慾或身體已無法吸收食物時，可停止進食。順應生理需求之斷食，是自然之善終。問題是，針對「生理需求」之判斷，以及斷食過程之監控，是否仍需要病人自主及醫療專業的介入？

佛教學者釋照量則對所謂「斷食善終」持反對立場，主張不應稱「自主斷食」，而應視為「絕食致死」，因此並非斷食善終；照顧者自行為失能家屬斷食，更非善終。天主教學者符文玲則認為生命最重要的元素為水和養分，斷食是種醫療的加工方式，若病人無法自己進食，照顧者即未給予飲食，無論是自願斷食或停止人工餵食，都是被動安樂死，應不予認同。此即引發一個問題：在法律沒規範「斷食善終」的情形下，病人自己甚或照顧者家屬主導的斷食，即使是出於對病人的疼惜、不忍見其延續痛苦的生命，是否即可斷定為「善終」？在法律禁止「安樂死」的情形下，臺灣社會日漸廣為流傳的「斷食善終」，又會與法律擦出什麼樣的火花？

參、從「尊嚴生」到「尊嚴死」的主要法律規範

學術上定義之尊嚴死，係指「不提供維生醫療或終止已提供之維生醫療，任病人依疾病歷程自然之死亡」，「善終」若為確保病人得以「尊嚴死」，生命走向死亡的最後一哩路；相對之概念，便是保障「尊嚴生」的權利。本文嘗試藉由老人福利法、安寧緩和醫療條例及病人自主權利法，窺見法律對於「人生最後一哩路」相對於尊嚴生及尊嚴死的規範圖像，再藉此討論「斷食善終」引發之法律議題。

一、保障長者尊嚴經營老年生活權益的「老人福利法」

根據國家發展委員會統計，我國在2025年邁入超高齡社會後，65歲以上之人口占比將超過20%，亦即臺灣將有五分之一的人口適用老人福利法。該法第一條即明訂立法目的為：維護老人的「尊嚴」與「健康」，保障老人權益。其具體作法主要包括：（一）維護長者之經濟安全，給予福利津貼並保障財產安全；（二）提供生活照顧及身心保護，滿足長者多元需求；（三）賦權主管機關在長者生命、身體、健康或自由發生危難時，給予安置及保護；（四）老人有受監護或輔助宣告之必要時，主管機關得協助其向法院聲請；（五）結合中央與地方量能，監督並確保福利機構之長者照護品質無虞；（六）明定權責主管機關及罰則。

值得附帶一提的是：我國民法在2019年增訂「自己的監護人自己選」的意定監護制度，其乃「鑑於我國於2008年已進入高齡社會」，而期待達到保障「人性尊嚴及本人利益」之立法目的。意定監護制度係依當事人自主原則，由當事人（本人）在意思健全時，與他人（受任人）一人或數人簽訂契約，在本人受監護宣告時，由受任人擔任監護人，就監護人之「生活、護養療治及財產管理等事項分別執行職務」。意定監護契約需由公證人做成公證書始成立，在臺灣社會的應用非常有限，尚待推廣，若能結合老人福利法所提供之多元福利服務由主管機關化被動為主動，則可透過意定監護的功能，一方面踐行長者對於「善終」的自我期待；另一方面防制「斷食善終」的不當應用。

二、尊重末期病人生命自決之「安寧緩和醫療條例」

安寧緩和醫療條例於2020年6月7日施行，立法目的係為保障「末期病人」的醫療權益，減輕或免除病人之生理、心理及靈性痛苦，施予緩解性、支持性之醫療照護，以保障生命最後一哩路的生命尊嚴及生活品質。該法所界定之「末期病人」，係指罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，且有醫學上之證據，近期內病程進行至死亡已不可避免者。故在醫療上，賦予末期病人醫療選擇權，可簽立「安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」（DNR，下稱意願書），為自己的尊嚴死預作安排。

對於已預先簽立意願書的病人，須依法由兩位專科醫師診斷確定為「末期」，方可啟動緩和醫療。若病人未簽署意願書，且意識昏迷或無法清楚表達意願時，得由最近親屬一人出具同意書代替。如無最近親屬，則應經安寧緩和醫療照會後，依末期病人最大利益，由醫囑代替之。質言之，「安寧緩和醫療」條旨在尊重末期病人之意願，維護其生命尊嚴，在減低身心靈痛苦的前題下，避免維生醫療產生之折磨與痛苦，走向「善終」的結果。

依衛生福利部（下稱衛福部）所提供之「安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」所示，並未有「自主停止飲食」選項，若能在法律增訂搭配臨床專業判斷，允許末期病人自主決定以斷食之法定方法獲得善終，並能依循相關法規或中央主管機關發布之程序審慎執行，或可正向因應臺灣社會之實務需求。

三、預約尊嚴善終的「病人自主權利法」

安寧緩和醫療條例僅適用於「末期病人」，惟醫療技術日新月異，維生醫療仍可藉由插鼻胃管灌食、打點滴、使用人工營養、流體餵養等，在生命品質受損下維持痛苦的生命，不想進食之病患依法不能拒絕被灌食。為全面保障醫療選擇權，我國於2016年1月6日公布3年後施行之「病人自主權利法」，明文以：「尊重病人醫療自主，保障病人善終權益及促進醫病關係和諧」為立法目的。本法首次出現「善終」二字，所稱之「病人」，除末期病人外，尚包括處於不可逆轉之昏迷狀況之人、永久植物人狀態之人、極重度失智者，與其他經中央主管機關公告之病人，有疾病狀況或痛苦難以忍受、疾病無法治癒且依當時醫療水準無其他合適解決方法之情形之人。但必須注意：在2019年1月6日施行前「未能」預立醫療決定者，或施行後「未曾」預立醫療決定之病人，則不能適用本法規範之「善終」機制。

在已施行之病人自主權利法規範下，完全行為能力人可預立醫療決定，表達個人選擇善終之意願及方式。於意識昏迷或無法清楚表達意願時，可委由醫療委任代理人表達意願。該「意願」包含選擇維持生命之必要措施、緩和醫療照護、使用人工營養或流體餵養等侵入性灌食等。在「特定臨床條件」發生時，遵照病人選擇，接受或拒絕維持生命之治療或人工營養和流體餵養之全部或一部。本法和安寧緩和醫療條例不同之處，在預立醫療決定時，僅得由「本人」為之，不能由家屬出具同意書代替。而所謂「特定臨床條件」必須先經兩位具相關專科醫師資格之醫師診斷確定後，與緩和醫療團隊至少兩次之照會，方得確認病人預立之醫療決定能否執行。醫療機構或醫師依法執行預立醫療決定，不負刑事、行政責任及民事賠償責任。惟有在「故意或重大過失」且「違反病人預立醫療決定」時，才有民事賠償責任。

病人自主權利法雖以「善終」為目標，保障特定臨床條件下病人之醫療選擇權，卻無法適用於因各種原因而「來不及」自行預立醫療決定者，抑或身心極其痛苦，卻不符合衛福部公告條件者。「斷食善終」對於某些個人或家屬而言，成為「不得不」的選擇。法律究竟應該站在什麼樣的觀點或立場，來審視或回應這個新興社會現象？在人口持續且快速高齡化、醫療水準突飛猛進、長照福利服務逐漸普及的交互影響下，民眾對於尊嚴自主的生命意識又日益提升，國家政策與法規對於社會實踐面的「斷食善終」，也該是積極、正面且有效提出應對方案的時候了......