壹、漸進式安寧緩和醫療理念

安寧緩和醫療臨床決策，過往在法律上僅有安寧緩和醫療條例作為依據，難以落實病人自主，本於對於生命處分與道德風險之質疑，在預立醫療決定上有高度主體限制，亦即須經判定為末期病人者，且須有兩名專科醫師判定，但在護理之家無從即時接觸兩名專科醫師，縱然住民客觀上確屬生命末期之人，亦難以實踐其預立醫療決定。

護理之家住民有著疾病型態的慢性化、健康問題障礙化、照護內容複雜化、照護時間長期化等表徵。護理之家住民邁向人生終點的過程仍存在許多過度的無效醫療，如不斷後送、搶救等，但隨著人性尊嚴與住民生存品質重視，開始重視漸進式的安寧緩和醫療，讓護理之家住民也有拒絕無效醫療的自主權。爾後，立法者另定病人自主權利法（下稱本法），藉由醫師告知、說明與家屬討論程序的加重，擴大簽署人的主體限制，自為醫療決定的權限也大幅開放。

本法讓一般人可預立醫療決定（此為病人自主權利法第3條第1項第3款用語，而其抉擇所載書面未有限制，在安寧緩和醫療條例，此預立之抉擇依照該條例第4條，則其抉擇所載書面稱為意願書，以下依照所引用法規範不同，將有「預立醫療決定」及「意願書」兩種用語，但其意旨相同，先予敘明），在意識清楚時預立醫療規劃，符合漸進式安寧緩和醫療理念，如圖1所示。

按本法第8條第1項前段：「具完全行為能力之人，得為預立醫療決定。」而不再有主體的限制，使得任何人均得預先表示，倘若自己有朝一日成為病症末期、植物人、重度失智、昏迷狀況或者「其他經公告的病人疾病狀況或痛苦難以忍受、疾病無法治癒且依當時醫療水準無其他合適解決方法的情形」，毋庸進行醫療，即以程序的慎重性，防範道德風險的同時，肯認人人都可以提早預立拒絕無效醫療。

上揭法令放寬，乃係為安寧緩和醫療決策擴張的法律面問題。傳統安寧緩和醫療決策聚焦於癌末病人承受身、心、靈煎熬、自主性喪失，更衍生家庭失和等現實的社會情境。為病人謀取最大利益，不應只是單純的「生命維持」，更應追求善終原則的，以符合現代漸進式安寧緩和醫療理念。

貳、病人自主權利法於護理之家實踐的探討

臺灣對於護理之家未有不施行心肺復甦權利說明之義務，政策上也沒有強制的推廣（非屬護理之家評鑑項目），護理之家護理人員於中部地區統計結果，對不施行心肺復甦受有相關教育訓練者為72.1%，相較於其他以醫院附設護理之家的護理人員受訓達90%以上，仍屬認知比例不足，護理之家的護理人員對於病人自主權認知相對缺乏，更遑論推廣。

家庭決策凌駕於住民意志，統計顯示對住民的醫療決策多由家屬決定，各種決策的安排亦都以家庭成員認知為優先，而非住民，家屬也會要求護理人員在當事人面前陳述「善意的謊言」，使住民難以獲得相關資訊。

在護理之家要如何推廣，比醫療中心更為困難。不施行心肺復甦決策，是住民自主「生命風險」延續的關鍵，即病人自主權最重要的一環。在安寧緩和條例時期，護理之家欠缺住民不施行心肺復甦同意書簽署之資訊及作為，此亦本法施行的隱憂。

本法雖進一步將預立醫療決定提前，但仍離不開各類科專業醫師的判斷模式。依據本法第14條1項本文：「病人符合下列臨床條件之一，且有預立醫療決定者，醫療機構或醫師得依其預立醫療決定終止、撤除或不施行維持生命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部⋯⋯」，又其中醫師依照同條2項規範內容，實則有更高限制即「前項各款應由二位具相關『專科醫師』資格之醫師確診，並經緩和醫療團隊『至少二次照會』確認。」即預立醫療決定是否發動，以專科醫師作為把關，乃是本於生命的重要，宜交由專業度最高的專科醫師擔任，亦係延續自安寧緩和醫療條例的立法方式。

護理之家住民有很多症狀，當住民病危時沒有數名不同科的專科醫師隨時在旁，而第一線的護理人員又無權限的情況下，在遇到住民緊急情況時一律後送急診，而後送醫療機構的醫師因為不熟悉住民狀況，即使住民健保卡上有註記預立醫療決定，醫師也寧可進行醫療急救，以避免法律風險。以下將詳析上述問題的脈絡，說明護理之家住民有病人自主權的高度需求，但無法落實的醫護實務若何：

一、住民預立醫療決定的困境

住民特性與急性照護為主的醫院不同，在醫療人力、設備、資源也較一般醫院不足。護理之家機構的設置雖規定應有護理人員，但並不要求醫師長駐，故住民縱有預立醫療決定，仍難在護理之家執行，僅有選擇後送一途，其預立醫療決定簽署形同具文，故本文試論將可能實踐的醫療空間、預立醫療決定發動判斷主體均加以擴張，以圖彌補前開情況，俾使住民的自主意願有更大保障的可能。

（一）住民病人自主權不易實踐

護理之家住民之生理機能弱化、老化、慢性病纏身特質，入住護理之家之日起，已經進入「難以逆轉的長期衰竭過程」，此時仍應持續給予照護，使其合乎尊嚴為前提的安穩生活，全身管線的存活型態若非其意願，國家、他人自應尊重，故而本法通過後，護理之家住民具有本法的主體資格同時，拒絕「賴活」因本法第14條而增加，可及於住民但仍不易實踐。

（二）住民病人自主權立法思慮未周

在心理層面，可分為兩個層次，即簽署預立醫療決定時點的心理意志，以及簽署後隨醫療技術、年齡、人生歷程，可能改變預立醫療決定的心理意志，而新法給予更多的彈性，或許其顧慮相較安寧緩和醫療條例時期更為周全，但經本文剖析認為在臨床上仍將存在如下問題：

1.家人參與預立醫療決定成立之利弊

在簽署指示當下的時點，因為合法指示的有效成立，在本法中，有法定構成要件，因該法第9條，強制參與者包括諮詢的醫療團隊、家屬，故而當下病人意願因參與者眾，充分獲得資訊，考量多方。既然住民能「簽署」則應當充分思慮，也足能說服家屬，應得構成醫師、住民及住民家屬三者間的和諧，似可當然滿足病人的心理認知層次。

臺灣涉關生死議題的病人自主權，家人的參予難以排除，卻也侵蝕病人自主意志的結果。對於類似前開情況，有見解認為是「家屬無知」導致病人自主受侵害，然而，卻也可以描述成基於生命權至高，多數人求生而不欲求死方屬常態，有必要防止病人思慮不周、部分人士濫用制度的剎車機制，究竟天秤該往哪邊傾斜，本法中也呈現了同樣的擺盪。

為了避免前開學者擔憂的「制度濫用使生命權任意剝奪」成真，甚至出現滑坡效應，預立醫療決定簽署的重重關卡正是為此，此按本法第9條第1項之規定，預立預立醫療決定的構成要件包括「經醫療機構提供預立醫療照護諮商，並經其於預立醫療決定上核章證明」、「經公證人公證或有具完全行為能力者二人以上在場見證」、「經註記於全民健康保險憑證」。其中，醫療機構諮商本於醫療專業提供建議，保障當事人親近資訊權與協助，公證人在場見證作為正當法律程序與日後爭端時舉證依據，亦表達對於該等預立醫療決定之審慎。又其中註記健保卡的要件化，或許更有利於醫師、醫療機構在接觸病人時是否急救的第一時間判斷，作為預立醫療決定落實或有必要。

惟同條第2項前段謂：「意願人、二親等內之親屬至少一人及醫療委任代理人應參與前項第一款預立醫療照護諮商。」則實質對於前項的醫療諮商程序設置了更嚴格的要件，蓋意願人本身參與醫療諮商是屬當然，但是「二等親屬內至少一人」的要求，則使得醫療諮商的要件更難以達成對病人本人自主意願的尊重，因為親屬的強制參與作為構成要件之一部，將可能導致意願人本身的意見表達受限於在場之親屬，反而與本法的立法宗旨背道而馳。

以正面角度觀之，醫療諮詢時有多方人士在場，包括二親等內的親近家屬，當事人有更多的考量層面與資訊，最後作出預立醫療決定。而理想上二親等的親屬也肯認、尊重當事人的意願，則日後執行預立醫療決定時，確實可藉由家屬間彼此說服，緩和醫師執行預立醫療決定當下，其他家屬基於不捨、不滿，甚至發生對醫療人員毆打、強迫急救的情形。亦即，存有最親近的二等親家屬參與作為背書，降低家族內其他人對於預立醫療決定的反對與不滿，甚至減少家屬對醫師的濫行爭訟，則第2項前段規定的存在，對於「執行」當下或存在重大利益。

然反面觀之，卻可能造成當事人真意表達的重大侵害，使得預立醫療決定自始因家屬干涉而無從成立。多方參與制度不表示對「每個簽署者」都適用，實則「將家人暫時隔開，方能探究病人真實的意願」。因此，法律硬性規定家屬參與，將留下家屬得據以爭執的空間。例如，日後該家屬主張「未全程在場參與」，而爭執預立醫療決定作成有瑕疵，使醫師怯於執行預立醫療決定。故此等法律要件應排除全程參與的解釋空間，才能真正尊重「當事人自主意願」，而非「有二親等內家屬在場時的當事人意願」，否則，又將回到傳統依「血親」為主的模式。

吾人應考量同條第2款「公證」或有「兩個見證人在場見證」擔保住民或病人自主意志的預立醫療決定，何仍以「二親等內親人」參與作為成立要件。或可考量本法第4條明文：「病人之法定代理人、配偶、親屬、醫療委任代理人或與病人有特別密切關係之人（以下統稱關係人），不得妨礙醫療機構或醫師依病人就醫療選項決定之作為。」使得醫師對於病人依同法第8條所作預立醫療決定，並該等指示若有通過第9條的形式要件情況下，醫師將可以拒絕法定代理人、配偶、親屬⋯⋯等之干涉，避免如過往所發生「侄子堅持插管急救，婦人含怨而終。」等相似，由病人以外之他人意思而扭轉預立醫療決定，導致病人自主權利受損之情形，惟本規定無其他法律效果，僅屬訓示，是否真能擔保家屬不過度介入尚未可知。

依照舉重以明輕的法理，一般人縱使面臨大限之日，自書遺囑本來就具有效力，若是事先採取公證遺囑，更能保障遺囑被遵循的效力，除了特留分規定外，當事人享有絕對的自由；但在預立醫療決定時，即使已經公證，仍無法符合「病人自主權利法」中的高規格要求，並非允當。故此本法第9條第2項的規定，實則增加了同條第1項第1款的要件，對於預立醫療決定的成立要件加以限制，或有其多方資訊參與、降低日後爭執的良善本意，但卻可能造成病人自主意志的重大侵害，本文認為此部規範應排除二等親家屬全程在場的可能解釋為宜。

2.預立醫療決定無法保障住民需求變動

住民入住護理之家後多處於穩定，但早有預立醫療決定的住民面對護理之家環境、居住時間過長、家人關係影響、健康惡化、經濟等問題時，在心理上可能懷疑曾作的預立醫療決定，但受限於護理之家的環境，相關資訊不足、家屬亦未必時常探望、尤其健康狀況如有失智等，其表達不受他人重視，若欠缺即時、便利的變更預立醫療決定制度，當住民對預立醫療決定意願有變動時，則無從更改其預立醫療決定，將形成自陷風險的困境。

本法第8條第1項：「具完全行為能力之人，得為預立醫療決定，並得隨時以書面撤回或變更之。」、第13條「意願人有下列情形之一者，應向中央主管機關申請更新註記：一、撤回或變更預立醫療決定。二、指定、終止委任或變更醫療委任代理人。」即明文撤回制度。此外，事實行為層面則由醫師把關，在住民瀕臨生死界限之間，本法第14條謂：「病人符合下列臨床條件之一，且有預立醫療決定者，醫療機構或醫師『得』依其預立醫療決定終止、撤除或不施行維持生命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部。」。故而對於病人雖簽署預立醫療決定，但任何時候若有自我推翻指示狀況，仍得任意推翻，僅係一為書面要式且經登記，一為其他意思表達方式，加上急迫時醫師有裁量空間，未必絕對執行預立醫療決定，蘊含著避免預立醫療只是被濫用的風險，上揭制度卻沒有定時與住民討論、是否有更改的意願等，在防弊的角度仍屬缺漏

二、作成預立醫療決定的程序困境

誠若前開所述，為了防免恣意濫用，程序把關乃係肯認生命處分體制下的配套，但卻也阻絕了護理之家住民的適用可能。

（一）預立醫療決定作成的程序不利益

本法未考量醫護系統現況，為了使簽署者係在充分的醫療資訊作出預立醫療決定決策，本法第9條所規定預立醫療決定簽署成立的構成要件上，僅第1項第1款之在提供簽署意願人醫療照護諮商程序，乃繫諸於本法第9條第2項前段，程序參與主體，包括「醫療團隊」、「二等親以內家屬」及合乎第10條規定具有客觀第三人地位的「醫療委任代理人」一同諮商。又本法第9條第1項第2款，也規定要將預立醫療決定經公證人公證，或有兩人在場見證，且見證人資格受同法第9條第4項限縮，不得與同法第1項第1款之人重疊，也不得有同法第10條之情事者，方得為見證人。

前開規定固然體現事涉生命權的慎重。然而，在本法下，光預立醫療決定層次中的參與主體，除簽署意願人以外，即有醫療諮商團隊、二親等內家屬、醫療代理人、公證人或見證人，前開四個地位的參與主體「均不得重複」，卻也顯得人多嘴雜。考量住民入住護理之家時，多已有相當病況，其在意見表達上，除有前開所述受家屬意願干擾困境之外，要同時群聚前開四群主體並不容易，形成預立醫療決定作成的程序上並不利。

又主管機關依照本法第9條第5項制定之子法「提供預立醫療照護諮商之醫療機構管理辦法」，於第2條已然明示諮商機構原則上均限醫院，第4條亦明文機構下設諮商小組，需有醫師一人（應具有專科醫師資格）、護理人員一人（應具有2年以上臨床實務經驗）、心理師或社會工作人員一人（應具有2年以上臨床實務經驗），確實考量當事人預立醫療決定，既與生命自主決定相關審慎意旨，但畢竟臺灣護理之家僅屬衛政機構，通常僅有護理人員，而其能力依照目前通常護理人員的養成方式，僅足初步照護住民並進行相關通報，除非為醫院附設者，否則難以要求醫療照護諮商團隊到護理之家諮商。又或者住民在入住護理之家前已另有簽署預立醫療決定，否則入住護理之家以後，即便經照護人員告知，仍然難以完成程序，在護理之家內不易完成簽署，這也是現行醫護系統未能與本法搭配的困境。

（二）難以執行住民之預立醫療決定

護理之家住民即便早有簽署預立醫療決定，但因得發動預立醫療決定的客觀情況，基於對於生命權慎重，本法與安寧緩和醫療條例相同，均由專科醫師負責把關重任，顯見立法者之慎重。

惟如前述，專科醫師不屬護理之家的必要配置人員，實務上，難以期待在護理之家內發動預立醫療決定，縱然客觀上住民的生命狀況甚至超過預立醫療決定發動情形，則僅有將住民後送一途，作緊急無效醫療，若不如此，護理人員將有不作為業務過失致死刑責等責任，住民預立的醫療決定形同具文。

三、執行預立醫療決定醫師的法律保障不足

本法已於2019年1月實施，此立法當事人邁向生命終了的意志，避免預立醫療決定的當事人成為家屬情感、經濟依賴的客體。為了防免濫用此攸關生命權的機制，本法在預立醫療決定的成立層次，對事前審查設下層層要件，意願人預立醫療決定，應經符合下列三規定：（一）接受醫療機構提供的預立醫療照護諮商，諮商中若有二親等家屬則強制參予；（二）經公證人公證或兩名以上具完全行為能力者在場見證；（三）經註記在全民健康保險憑證。至於事後審查部分，即能否發動預立醫療決定，本法第14條也規定出現「上述狀況呈現病症末期、植物人⋯⋯」的判斷，每項認定應由兩名具相關專科醫師資格的醫師確診，並經緩和醫療團隊至少兩次照會確認，以茲慎重。

本法無論從規範主體、程序上、執行人員保障上，比起安寧緩和醫療條例顯得更重視病人自主意志，惟各界亦仍提出諸多本法可能的隱憂，如究竟所保障者為善終權或自主權、法條用語的法明確性不足、追蹤簽署方式、臺灣醫師教育上的任務衝突等，惟其中在醫護實踐上最大的困擾，應是訴訟上保護不足，縱有本法第14條第5項的阻卻違法與降低民事責任規定，仍有高度的訴訟程序不利益，使得護理之家住民後送醫院時，醫師寧可先行急救，此也將是護理之家住民難以實現病人自主權的原因之一......