壹、 前 言

「司法精神醫學」作為精神醫學的次專科，長久以來在發展與服務上一直有所侷限，特別是常與狹義的司法精神醫學劃上等號的「精神鑑定」，更是被不少精神科醫師所推拒。雖然所有精神科醫師在接受住院醫師的4年訓練期間都必須接受司法精神鑑定的基本臨床訓練，也都會參與司法精神醫學的課堂課程，但有不少通過精神科專科醫師甄審考試者，都不願從事司法精神鑑定業務。從筆者私下徵詢同儕的個別感受看來，有幾個可能的因素：一是司法精神鑑定多少需與法界接觸，多數醫師似乎是受到醫界前輩對醫糾處理的傳述，長期以來總懼於與法界互動，特別是近期數件受社會矚目的重大刑事案件，受囑託鑑定的醫師以鑑定證人身分出庭後，似乎因未能感受到其專業受到尊重，更削弱了與法界合作的動機；二是鑑定報告的撰寫頗為耗竭心力，一方面要熟稔案件與被鑑定人，另方面又要嫻熟於文字的處理，對於平日僅習於病歷寫作，至多是進行科學論文撰寫的多數醫師來說，有相當的負擔。加上長期以來又因「精神鑑定」錯誤地被視為是醫療行為，遭各縣市政府衛生局以其所制定的自費醫療收費標準不合理地縮減了費用金額，最後導致多數精神科專科醫師都懼（拒）於承接司法精神鑑定的業務：在心懷畏「懼」的狀況下，「拒」絕從事相關工作。

筆者服務的醫療機構，屬醫學中心層級的教學醫院，財政結構上則屬財團法人私人醫院。相較國內其他公立或年資較深的醫學中心，本院旗下成員年輕，制度運作彈性，教學、研究與服務並重，行動力十足；近兩年全臺疫情嚴峻之際，本院成功的危機管理，更是可見一斑。在司法精神鑑定的業務執行上，精神科同仁亦承襲了服務多元、專業性佳、評估完整與處理迅速等質量並重的特色，由多達6位訓練有素的資深精神科專科醫師負責鑑定的執行，又因地利之便，長期與轄內的地方法院合作密切，北部數家地方法院與第二審法院亦常進行囑託。近5年本院民刑事精神鑑定服務量，每年約莫120件左右，刑事案量約為民事的兩倍。若對照文獻中2016年1月至2021年7月全國事實審法院送精神鑑定案件數，同時期本院受囑託之刑事精神鑑定總案量約占全國17.5%。去（2020）年下半本院民事鑑定案量激增，年度統計下來反而民事略多於刑事。推測可能的原因有二：一是去年5、6月間全臺疫情嚴峻，此間鑑定囑託量明顯下滑，自去年8月疫情趨緩後，刑、民事鑑定量均有反彈，但以民事為甚，或許與民事鑑定聲請的動機多與財產處分有所關聯，無從迴避；二是去年初本院就民事鑑定以多元囑託管道將流程面優化，初步獲得正面迴響。但此變化是否成為常態，仍有待長時間的觀察與統計。作為承接相當精神鑑定案件量的醫療機構，想透過本文與各界分享本院刑民事鑑定之經驗並提出各種常見的問題。

貳、 一般性的觀察：司法精神醫學倫理原則在精神鑑定中的恪守

一、避免雙重角色

部分未深入了解司法精神醫學倫理議題的法界人士甚至是少數鑑定醫師，常直覺地認為，若被鑑定人過去長期接受精神醫療，原本為其診療的精神科醫師對被鑑定人的病況最為了解，似乎由其擔任鑑定醫師為佳。然依據倫理原則，精神科醫師要避免在同一個案件中扮演雙重角色（dual agency）—既為治療者，又是鑑定人。這是因為作為治療者的精神科醫師在一般醫學倫理的要求下，為幫助病人，受到隱私權大傘的保護，於治療過程中不以會談內容與客觀事實一致性為論斷，而是探究其對病人的意義為何，進而建立醫病關係，達到疾病改善的效果；然而司法精神鑑定乃是為發現真實，鑑定人經常需要與第三方資訊提供者進行會談，時時抱著懷疑的態度檢視各種資料，有時要將獲得的資訊揭露並接受公開檢驗，甚至得讓被鑑定人及治療本身成為交互詰問的焦點，產生不可避免的傷害。由此可知，一方面臨床治療與司法鑑定角色的內在衝突，恐讓該醫師所進行的精神鑑定及其信用受到減損；另一方面精神科醫師對於接受其診療的病人進行精神鑑定時，也有可能對兩人的治療關係產生不良的影響。是故，一般而言治療醫師應該避免擔任自己病人的專家證人，或者為了法律程序鑑定他們的病人。在成人監護的民事鑑定中，可能因為造成角色衝突的風險很低，或者在沒有其他更適當人選的情形下，例外地可以進行鑑定。但若病人一開始對此種關係的變動有著不切合實際或不良的反應時，仍應避免為宜。

二、合理與清楚的收費政策

從前述司法精神醫學倫理原則來看，精神鑑定並非是醫療介入行為，包括實務上在鑑定開始前，鑑定醫師也需向被鑑定人曉諭，兩人之間並非是醫病的治療關係。只是長期以來「精神鑑定」被錯誤地視為是醫療行為，以致各縣市政府衛生局均以其所制定的自費醫療收費標準拑制了鑑定費用的金額。以新北市為例，依2000年臺北縣政府公告的「醫療機構收取醫療費用之標準」所示，「精神鑑定—（鑑定診療、心理測驗檢查、病房費另計）金額13,080元」，時光荏苒，20餘年後的2021年3月出版的《新北市所屬市立醫療院所醫療收費基準》第五章〈精神醫療治療費〉第一節「一般治療處置」中，相同的診療項目，金額竟如出一轍，著實令人驚訝！事實上，在司法精神醫學倫理的要求中，醫師進行鑑定時，是可以收取比臨床工作更高的費用，而且要求收取定金或在鑑定前先收費是合乎倫理的，甚至有時是較佳的做法，只是事前要清楚告知鑑定費用金額、釐清支付的單位以及讓囑託方了解費用的支付與鑑定結果並無關聯。而合理的收費，更是讓鑑定機構與醫師有更多的資源聘用專業的工作人員與建置合適的鑑定環境，以利整體鑑定品質的提升。是故，台灣司法精神醫學會已於今（2022）年2月10日在官網首頁發布該會所制定的「司法精神鑑定費用收費參考標準」，作為「地板」鑑定收費價格，之後再依各類案件之複雜度而為不定程度增加。

三、做一個適格的鑑定人

作為鑑定醫師，在應允接受囑託前，除了雙重角色的考量外，還要思考自己是否適格，包括是否具備司法精神醫學的專業知識、有沒有臨床經驗、對法律是否清楚了解等。目前台灣司法精神醫學會正積極強化相關專業的訓練課程，並透過建全甄審制度，讓囑託單位能從通過司法精神醫學專科醫師的名單中揀選出可信賴的鑑定人。但鑑定人自己也要謹守倫理準則，對於自己不熟悉的特殊領域，應坦誠向囑託方揭露與婉拒，如未成年的被鑑定人通常需要有兒童青少年精神科專科醫師資格之醫師進行鑑定為宜。

參、刑事鑑定實務常見的問題

一、釐清刑事鑑定的目的

刑事鑑定可以說是精神鑑定的精髓。作為一個全方位、成熟的司法精神醫學專科醫師，大概都得要有上百件刑事鑑定的實務磨鍊。從刑事法律的規定做歸納，可能欲透過鑑定達成的目的不一而足，本院曾受囑託進行鑑定的項目包括：刑法第19條的刑事責任能力、刑事訴訟法第294條第1項的就審能力、刑事訴訟法第465條第1條的受刑能力、刑事訴訟法第186條第1項第2款與性侵害犯罪防治法第15條之1衍伸的早期鑑定制度以及妨害性自主案中被害人是否罹患創傷後壓力症候群（posttraumatic stress disorder, PTSD），以作為偵查或審判中的補強證據。前幾年還有一類所謂「教化可能性」的鑑定囑託，然爭議不斷，司法院遂於2019年委託臺灣大學辦理「重大矚目案件之審前調查鑑定評估手冊」研究案，去年亦舉辦了相關的學術研討會，目前該手冊的全文已置於司法院電子出版品檢索系統中。筆者亦耳聞國內有數家醫療院所，如，草屯療養院、臺北市立聯合醫院松德院區等，已開始接受量刑鑑定之囑託。此類鑑定所需考量的面向廣泛，因此精神科專科醫師、臨床心理師與社工師跨專業團隊合作的評估乃是必然。不過以國內的現況來看，還是以刑事責任能力的鑑定為大宗，迥異於國外多以就審能力為精神鑑定的主要目的。早期法院囑託鑑定時不知是否都預設鑑定目的必然是刑法第19條，所以常發生囑託鑑定的公文上僅載「認有對被告為精神鑑定之必要」，對於鑑定目的之說明付之闕如；但從鑑定醫師準備鑑定的角度來看，仍鼓勵囑託方應載明鑑定目的與原由，鑑定醫師方能依此擬定會談方向、心理師安排適當的心理衡鑑工具，最後在鑑定報告書撰寫結論時，始能針對鑑定目的做切題的論述。

以下受限於篇幅，本文所提到的刑事鑑定先限縮在國內主要的鑑定目的——刑法第19條刑事責任能力，行文的脈絡即是模擬鑑定醫師在收到一件相關鑑定目的刑事案件囑託後進行的流程與當中可能面臨的問題。

二、鑑定的囑託

（一）囑託單位

依本院的經驗，目前絕大多數仍以法院為名義上的囑託鑑定單位，檢察官於起訴前將被告送鑑定之數量屈指可數，此與國內法律實務界的觀察一致。但究竟是檢辯哪一方做鑑定的聲請，則需詳讀法院卷宗始能看出端倪。對鑑定醫師而言，若是檢察官在起訴書中便提到被告恐有刑法第19條的適用，通常被鑑定人精神狀態的混亂，已是眾所皆知；但若是辯方聲請，有半數以上此爭點只是諸多辯護策略之一。以往鮮少有案件在偵查階段就由檢方囑託鑑定，據聞多考量鑑定費時以及囑託方經費有限，往往只有受社會矚目之重大刑案，才會在此階段即囑託鑑定。不過鑑定醫師都認為，若在檢方進行偵查階段時即囑託鑑定，如此呈現在鑑定團隊面前的被鑑定人的精神狀態便越接近案發時點，有利推論出案發時的刑事責任能力。在2023年正式施行的國民法官法制度下，相信對於檢方囑託鑑定的可能性，將帶來不小的推力。

在國民法官法尚未正式實施的現在，就曾聽聞受到社會矚目的殺人案件，因承辦案件的地檢署檢察官在轄區內的醫療機構遍尋不得願意接受囑託的鑑定機關，於是嘗試跨區進行囑託。然接到公文的醫師，或許不排拒進行鑑定，但可以想見，這類案件未來在審判過程中幾乎是無可避免地需出庭應訊，若是跨區接受囑託，日後被傳喚出庭時，就得考慮到交通接駁、應到時間等因素，需預留較多的時間。依過去筆者數次跨區接出庭的經驗來看，至少就得空出半天以上的時間。然依我國刑事訴訟法規定，加上法界的實務通念，多數法院對「鑑定證人」角色的看待，似乎只著重「證人」的部分，故結束應訊後，泰半的法院只讓鑑定醫師領到依證人得請求的數百元日費及旅費，對於鑑定醫師到庭針對「精神鑑定」專業的提供，完全無法反映在出庭後可請領的報酬上，這也明顯削弱了鑑定醫師接受跨區囑託的意願。更為吊詭的在於鑑定醫師在審理期間會不會遭傳喚出庭與出庭後所能領到的費用都不是檢察官可以決定的，這更讓檢方在囑託鑑定時難以提出誘因讓鑑定醫師提高接受囑託的意願。目前台灣司法精神醫學會所制定的鑑定費用收費參考標準中訂有「交互詰問及相關答詢作業」的收費項目，但在國民法官法實施後，各地檢察署如何與轄內的醫療機構建立良性的互動關係，以免在囑託社會矚目的重大刑案時碰到軟釘子，恐怕是需思索的重要課題......