本篇中譯自Oxford University Press授權繁體中文

本文上篇載於

• 醫療全球化時代中論醫療旅遊與重症兒童之最大利益（一）（全球瞭望）
• 醫療全球化時代中論醫療旅遊與重症兒童之最大利益（二）（全球瞭望）

伍、健康全球化對兒童醫療的影響

我們已經討論了一系列我們認為是兒童醫療日漸全球化顯現跡象之問題。這些問題對此前的臨床實踐提出越來越大的挑戰，最終亦會對該領域之法律執行造成挑戰。這些屬於相互關聯之挑戰，我們認為單獨或孤立看待它們是錯誤的。網際網路與社群媒體經由提供現成與未經過濾資訊、與全球大量第三方建立情感連繫，最後藉由群眾募集管道，在多項層面對決策過程產生影響提供獲得創新或新穎治療之途徑。在我們討論的大多數情況下，這類治療的提供者位於第二個國家。這種案例的國際化提出兒童醫療旅遊問題，此是由更廣泛之醫療旅遊現象而來的一項獨特議題。因為這些皆為相互關聯之挑戰，所以若是未考量其他挑戰，就無法讓人得以滿意地解決任一挑戰。舉例來說，針對醫療旅遊的行動需要應對未經過濾或證實醫療資訊攫取之創新醫療相關問題之挑戰，亦需要鼓勵第三方對極度複雜情況做出情感反應之社群媒體的設計方面。以同樣的視角而論，創新監管必須要求制定共同的醫療標準，最終將於保護醫療遊客（包括兒童）方面發揮作用。而從反向的立場來說，任一與任何其他反應隔離開之反應都將變得不那麼具有效用。全球化的挑戰需要全面的、多層次之應對。

詳細說明這樣的響應是一項比我們只在本文中能夠完成的任務要巨大得多。儘管如此，如同我們迄今為止的討論所強調的，網際網路的影響和獲得創新治療的機會，均會引發評論者關注，但兒童醫療旅遊迄今為止，是相對被忽視的。為開始彌補此一研究缺陷，我們將擱置網際網路與創新治療等較具熱門性的話題，藉以凸顯未來研究的潛在補救措施與方向，並希望以此應對兒童醫療旅遊之具體挑戰。這些解決UNCRC規定的兒童保護權利面臨的挑戰、跨國界執行私人合同之困難，導致父母作為醫療服務消費者的權利受到類似的侵害，以及對國家醫療保健系統的假定性經濟影響。

一、兒童權利保護面臨的挑戰

全球化對廣大兒童的負面影響可能會因市場自由化帶來的經濟利益而得到緩解，而健康旅遊業的發展是其中一部分。經濟效益易受經濟衰退週期影響。但只要經濟增長存在，主流經濟理論就指出，經濟成長可能改善低收入和中等收入國家兒童基本福利，從而促進他們在UNCRC第27條中享有的權利。經濟成長經由促使國家富裕而得以提供更好的服務及提高家庭收入以增加生活水準基線。不幸的是，有時雖可如此，但這些益處並未被一致地看到—某些較貧窮國家貿易不平等和腐敗被認為超越福利收益，而特殊的公司和意識形態利益對全球化的劫持已被認定可於很大程度上削弱這些受益潛力。在可實現經濟利益情況下，人們強調需要對富裕國家兒童作為入境健康遊客之負面影響等擔憂，做出微妙反應。然而，批准國家履行其第27條義務，必須與其在UNCRC下的其他義務（包括第3條）並存。雖UNCRC幾乎獲得普遍批准，但對第3條相當寬泛之條款的期望，可能保護兒童醫療遊客過甚，因為這些權利的不完全理論化性質為批准國家對於公約的解釋，提供很大的迴旋餘地。此外，顯而易見的是，父母自己亦享有公約規定之強大權利。因此兒童以兩種方式面臨風險。

首先，雖UNCRC承認父母負責照顧他們的孩子為首要之務，但父母可能缺乏足夠資訊負責任意選擇醫療保健提供者。假使兒童醫療旅遊中的資訊提供標準和模式，與成人案例中的標準和模式相同，則此種情況很可能就會出現。而如果在與英國專業人士協商後做出選擇，此類問題可能會獲得緩解，這些專業人士將可以對所提供產品是否值得信賴，抑或是具有足夠標準可獨立進行等進行專家評估。然而，在父母因與本國醫療保健專業人員的合作關係破裂而尋求海外醫療的情況下，如此的評估影響可能可忽略不計。故而在某種程度上，法院在獨立審查所提供治療品質的案件中發揮之作用似乎是合理的。這自然需要進一步的研究以確定是否可簡化流程。若是可以，這種簡化又是否可使用目前的、基本層面的非正式之第二醫療意見以成功進行。

第二項更嚴重的問題是，孩子抵達海外後會發生什麼事。鑑於對兒童地位的認知存在巨大的文化差異。其面臨前往司法管轄區後，在這些與本國不同的司法管轄區事務中，他們的權利實際上與父母的選擇同義，而這些選擇是強調商業而非國民保健署交易的提供醫療部分。因此，兒童有被完全聽從父母選擇之醫療保健提供者具體化風險。當父母購買不必要的、次級的、或對孩子有害的治療時，這種立場變得尤其重要之問題。例如，父母尋求女性生殖器切割或旨在改變孩子性取向的「轉換療法」。常有報導指稱，醫療旅遊是為了避免原籍國家對醫療程序的法律禁止而前往醫療程序合法的目的地。Cohen 創造出「規避醫療旅遊」一詞描述這一現象。正如他所解釋的，如果曝光，根據國際法規可在原籍國家起訴父母之規避旅遊。然而，女性生殖器切割等案例極可能代表無可爭議的黑或白色的父母犯罪案件，但在諸多醫療案件中存在相當大的法律灰色地帶，例如，JM案中父母的行為，（可以說）可能正在尋求次等治療。

在這種情況下，CA89第31（2）條中的傷害閾值劃定的界限，仍不能很清楚地被知道運用在何處。雖然拒絕在民事案件中採用重大損害閾值提議，但經由Gard案的McFarlane L J發現，透過持續重症監護以允許治療可疑的生存能力本身即是構成傷害。另一方面，與King案相關的事實顯示，對絕望的父母進行刑事定罪，無論誤導性程度為何，均可能引起強烈的公眾情緒，因此似乎在所有情況下都不能保證無虞，如果這會使原本負責任的父母與他們的孩子分開，必然是有所取捨的。這類的問題被提出，致使關於在該領域最有效地使用刑法和民法之複雜問題，以及對聯合國兒童權利委員會如何能有效地為兒童在醫療決策中的具體化提供平衡之考量等，都需要進一步研究。

二、父母權利和消費者醫療保健權利之執行困難

兒童醫療旅遊對兒童利益之風險代表著可能會引起對兒童權利之擔憂。但對於某些對兒童權利狀況更加矛盾，且較傾向父母作為健康消費者，即應具強大權利的人而言，似乎同樣有強烈的擔憂理由。從商業層面來看，醫療旅遊可能引起人們對系統不公平性的擔憂，此一系統將缺乏資源的父母排除在其有意願的海外治療之外。就算是忽略此一問題，但若因疏忽而使於任一階段的治療失敗，其亦無法有確定性的法律補救途徑。對某些看好兒童醫療旅遊者而論，此應是最受認同的關注焦點。

最近英國脫離歐盟，致使目前布魯塞爾與盧加諾公約下的管轄規則是否仍持續適用仍無法不確定，但如果醫療疏失發生在歐盟外的區域，情況則已無法被確定控管。假使在英國提出索賠要求，被告可能選擇對法院管轄權提出質疑，且於實體案件開始前可能需要冗長確立管轄權程序。若是理論上的管轄權被認同，則法院須在最合適之地點提起訴訟，而此仍屬潛在阻礙。在兒童案件中，公開討論的不便性亦適用於社會福利原則，此顯示此特殊阻礙可能很小。然而，英國法院傾向於遵循外國法律，這可能不利於原告父母。例如，在Naraji v. Shelborne與Jari案中，一名職業足球運動員在美國對一位整形外科醫師提起訴訟，卻在英國法院中以失敗收場，原因是印第安納州的人身傷害索賠時效期限較短。某些醫療旅遊目的地的當地法律被認為是無法預測的（如阿拉伯聯合大公國），抑或是疏忽索賠之關鍵層面傾向服從醫生觀點（如馬來西亞和新加坡）。在英國法院審理的潛在優勢，是有時可避免可能受醫療遊客歡迎的其他司法管轄區（如泰國）對損害賠償執行嚴格上限。但即便作出有利於患者之判決，亦可能於執行方面存在著問題。醫療旅遊為當地經濟主要組成的一部分，其目標地區可能不願強制執行損害賠償。假使醫療旅遊提供國的賠償金額異常龐大（預計損害賠償補償兒童終身傷害情況），且兩個司法管轄區之間沒有互惠的執行協議，則此類情況尤其可能發生（在國際和歐盟內部，此種情況可能相對頻繁）。

眾多本地或跨解決方案已被提出且用於改善法律地位。正如我們上述所指出的，醫療旅遊目的地區域的機構，亦即自司法管轄區域源頭的實體獲取認證系統已具有小規模發展。同樣也有些人認為，必須擴大對原有國籍國家之保護，例如，藉由對其們施加法律要求以強化認證計畫，或經由消費者保護法的改革等，至少可作為一部分的解決方案。但在尋求新穎療法地區時，這些改革可能影響不大，可以說更為強而有力的消費者保護須取決於國際協議之發展。由於現有貿易協定往往會降低而非提升保護，故而需要新的協定及監管此類協定之機構。

Podlaski提議制定關於患者權利之國際公約，藉以反映現有之人權協議。雖其無法正面解決讓人不滿意之法律立場，但如此的協議亦似乎不太可能。因為醫療旅遊是數個新興經濟體之主要收入來源，所以同意此類協議的能力將很大程度取決於原始發源的管轄區所應用其作為消費者地位之能力。更為巨大的槓桿作用則是以某種方式影響健康消費者流動作為先決條件，而此反過來又要求政府對全球醫療保健貿易採取不是那麼自由放任之態度。但是鑑於健康成人遊客的大量湧入，此可能確實會找到有效變革之政治意願......