壹、前 言

在臨床場域的日常中，創傷後壓力症（posttraumatic stress disorder, PTSD）並非是精神科醫師常會做出的診斷，這並不是說PTSD鮮少發生，而是多數人總認為遇到重大創傷事件後出現心理反應是很尋常且合理的現象，未必需要尋求精神醫療，加上若是引發PTSD的創傷事件是性侵害時，由於性行為本身具有高度的隱私性，性侵害更是一種極端暴力的犯罪，被害人或是擔心受到親友責難，加上社會文化的壓力，女性被害人感到身心受玷汙，男性被害人更容易認為自己經歷難以被他人理解，進而產生「羞恥」的情緒反應，更加難以啟齒，阻礙了來診的動機；即便都已現身於精神科門診，卻常以諸如失眠、心情不佳等未觸及核心問題的表象症狀作為主訴搪塞，徜若門診醫師一不留意，未主動探詢創傷史，就有可能未就PTSD相關的症狀做深入探詢進而作成診斷。也由於性侵害本質的特殊性，以致一旦相關刑事案件進入偵查審判的過程，相關犯罪事實的認定常會遇到欠缺直接證據，只能倚靠被害人的陳述作為論罪的基礎，並佐以證人的供述、驗傷診斷書、測謊報告或PTSD鑑定報告作為補強證據，認定被告是否成立犯罪。

其中PTSD鑑定即是承辦的檢察官或審理的法官囑託鑑定醫師為被害人進行刑事鑑定，以了解其是否因系爭案件而導致罹患PTSD，而該報告在實務上常被用來證明被害人的主觀意願或直接證明有無性侵害發生。不過以國內的現況來看，刑事鑑定的目的還是以評估刑事責任能力為大宗，PTSD鑑定的案量相對偏低：依監察院先前調查報告中提到，2011年至2019年1月間，衛福部、退輔會、教育部及國防部所屬醫院受理檢察署或法院委託PTSD鑑定案件合計242件；另以近5年法院送請精神鑑定的案由中，被鑑定人身分即便加總被告與被害人的妨害性自主罪此一大類，也只占所有案件數的7%。所以對鑑定醫師而言，要跨過類似鑑定類型的學習門檻原本就較其他常見的鑑定事由需花費更多的時間，加上前述提到性侵害案件本質的複雜性，使得即便已是司法精神醫學專科醫師的筆者過去在接到相關刑事鑑定的囑託時，仍會感到相當惶恐：在翻閱卷宗時，總會看到被告與被害人對於一個客觀的情狀卻有不同的表述，有時即便兩造不爭執有性交行為的發生，但對於合意與否仍爭執不休；平日亦有臨床診療業務的鑑定醫師在與身為受害者的被鑑定人實際進行鑑定會談時，情感上很難完全不受被鑑定人聲淚俱下的指控所影響，但基於司法精神醫學的專業要求，也仍需盡力追求客觀中立。過去實務上，法院在審酌PTSD鑑定報告時，多會尊重司法精神醫學專業的立場，未對PTSD鑑定報告的證據價值加以探究，而是針對其功能出現見解不同的判決：有些法院認為PTSD鑑定報告可用於證明犯罪事實，然有些則否，但也因而引發外部團體質疑PTSD鑑定對刑事判決的影響。

由於司法精神醫學的高度專業，確實容易讓外部人士對PTSD鑑定報告產生全然信賴或強烈質疑的兩極化態度。本文將聚焦在性侵害的刑事案件中犯罪被害人的PTSD鑑定，先就PTSD診斷做概說，此間亦以創傷事件為性侵害的PTSD為重點，再從實務角度說明PTSD鑑定流程與鑑定報告書的內容。在此必須揭露，一如前述國內刑事鑑定的實務現況，即便兩位筆者都已從事司法精神鑑定工作十餘年，仍少被囑託進行PTSD鑑定，因此本文乃是野人獻曝，期待激盪出更多相關議題的討論。

貳、概說PTSD

一、歷史沿革

PTSD大概是目前少數幾個在診斷準則中即明白指涉部分病因—暴露於真正的或具威脅性的死亡、重傷或性暴力等創傷事件—的精神科診斷。具體的創傷事件不一而足，從自然到人為的災難都有可能，如慘烈的意外事故或犯罪事件、戰亂、攻擊、綁架、天然災害、被告知罹患威脅性命的不治之症、經驗一系列的身體或性虐待等，甚至同在創傷事件現場的救災人員或目擊者亦有可能罹患PTSD。近代關於PTSD最生動的描述，大部分來自西方的軍陣醫學：早在200多年前美國南北戰爭後，當時的醫師就已記錄下與創傷事件相關的症狀群表現。上世紀的兩次世界大戰間，類似的症狀群表現也被頗具啟發性的名稱所標記，如戰鬥疲乏症（battle fatigue）、彈震症（shell shock）、士兵心臟症候群（soldier heart）等；早期的精神分析學家，如知名的佛洛依德也注意到精神官能症（neurosis）和創傷事件間的關聯。經過多年的實證研究，在1980年出爐的DSM-III終於肯認PTSD為獨立的精神疾病診斷。

二、流行病學資料和病因

PTSD在一般人的終生盛行率約是6.8%，過去1年的盛行率則推估是3.5%。以終生盛行率來看，女性略多於男性，分別是9.7%與3.6%。若針對遭受任何型態創傷的族群進行終生盛行率的研究則顯示，有9.2%的受創個案發生PTSD；進一步將創傷事件限縮於性侵害，依上世紀末美國全國女性研究（National Women Study）結果顯示，接近三分之一的強暴受害者之後發展出PTSD。另一個美國全國共病研究（National Comorbidity Survey）結果亦顯示，強暴是女性產生PTSD最常見的創傷事件，若不分性別，接近一半曾遭性侵害的個案未來一生中會符合PTSD的診斷。近十數年世界衛生組織（World Health Organization, WHO）所主導、跨國性的世界心理衛生調查（World Mental Health Surveys, WMH Surveys） 結果也發現，性侵害受害者罹患PTSD的盛行率為20.2%。過去有不少研究在討論PTSD的危險因子，但實際創傷事件的嚴重性、當事人曝露於該事件的時間長短和接近程度乃是最重要的危險因子。若將創傷事件限縮於性侵害，依WMH Surveys結果看來，單次或多次遭性侵害、過去是否曾遭逢其他創傷事件、童年時期是否有逆境經驗、以往是否罹患精神疾病與是否認知可避免該性侵害事件則影響了受害者是否罹患PTSD的風險。

即便遭逢難以承受的創傷事件，也不是每一個人都會發展出PTSD。以美國一項全國性的大規模研究來看，60%的男性和50%的女性在一生中會經歷某些創傷事件，但如前所述，PTSD的終生盛行率卻不超過10%。相反地，有些人看似面臨嚴重度較低的創傷事件卻也發展出PTSD。不過實證研究還是告訴我們，創傷事件的嚴重度與症狀發展的可能性還是呈現一個線性相關。以本文所聚焦的性侵害事件來說，它是相對嚴重的創傷事件，過去美國底特律地區創傷研究（Detroit Area Survey of Trauma）的初步結果發現，非性侵害創傷事件的倖存者罹患PTSD的盛行率是12%～24%，然而性侵害受害者則高達80%。該研究的後期結果則顯示，同樣是性侵害受害者，若是遭到強暴者PTSD的盛行率是49%，其他性侵害犯罪型態則是24%。由此可以理解，促成PTSD此一疾病發生的原因有三：一是創傷事件本身，二是被害人本身「心理」對創傷事件所產生的反應，三是被害人本身「生理」對創傷事件所產生的反應，也就是基因體質因素。根據國內外多年來基因學的研究看來，目前咸信基因體質的因素對PTSD的發生具有三成的貢獻力。因此整體看來，PTSD的病因有一定程度受到基因遺傳的影響，但其餘成分則歸因於經驗創傷事件。

造成PTSD及其相關症狀的生理學機轉目前仍無一致的定論，以下僅陳述研究上較有共識的部分。人體遭遇急性壓力時腦部（下視丘－腦下垂體－腎上腺）會啟動壓力反應，釋放一系列賀爾蒙，最終刺激腎上腺釋放糖化皮質醇（glucosteroid），導致免疫及腦部活性改變，整合人體的生理反應與行為以對抗及處理外在壓力與威脅。然而，當壓力過於強烈或具有生命威脅性時，腦部長期暴露在大量的糖化皮質醇下，導致海馬迴（hippocampus）萎縮，並造成下視丘－腦下垂體－腎上腺整體回饋系統功能失調，腦部其他腦區與迴路，包括杏仁核、前扣帶迴、內側前額葉皮質等及神經傳導物質，包括血清素、正腎上腺素、GABA等，亦會發生調節性功能障礙：海馬迴萎縮造成陳述記憶能力的缺損，亦會導致經驗過的恐懼過度類化到其他情境，造成個案無法區辨刺激為安全或是危險；前額葉皮質萎縮降低其抑制杏仁核活性的功能，杏仁核過度活躍導致對於創傷事件相關線索與記憶有過度情緒反應；正腎上腺素失調會導致過度焦慮與警覺反應，也使得腦部更容易登錄恐懼的記憶。上面曾提及基因體質因素會影響創傷反應，曾有研究發現，原本血液中皮質醇較低的人，容易因為創傷而使腦部有過激反應釋放大量的糖化皮質醇，後續因為回饋系統鈍化而使血液中的皮質醇持續較低，使得情緒記憶的自動提取無法隨著時間消失，一直困擾受創傷的個案。但要注意的是，雖然在神經生物學的研究有以上生理病理的發現，但皆為研究群體間差異所得到的結果，並無法套用在個別個案的判斷上，至今仍無客觀一致的生理指標可以正確地判斷單一個案是否成立PTSD。因此在PTSD的診斷上，目前仍以精神科醫師的診斷性會談為準。

三、臨床症狀

罹患PTSD的個案會不時在生活中受到與創傷事件相關的記憶、夢魘或與之相關的環境線索所侵擾，並伴隨相當近似於面臨真實創傷事件下高強度的情緒感受，個案因而必須重新安排生活，以因應、涵容及減緩這些持續且強烈的情緒。DSM-5診斷準則中將症狀分為四大群：與創傷事件相關的侵入性（intrusion）症狀、逃避（avoidance）與創傷事件相關的刺激、創傷事件帶來的負面情緒或認知（negative mood or cognitions）與過度警醒（hyperarousal），個案必須具有橫跨前述四個症狀群、共計要有大於等於六個症狀，進而造成個案功能顯著減損，且症狀持續超過1個月，始成立PTSD的診斷。此類個案常合併出現失眠、焦慮與憂鬱等表現，酒精與物質濫用，甚至自殺亦不罕見。以遭到強暴、受攻擊或凌虐的受害者為例，他們常形容自己無法再去信賴他人；且不時有著與創傷事件相關的侵入性症狀，個案的生活也因而變成無時無刻都提心吊膽地在掃描任何有可能引發自己創傷記憶的蛛絲馬跡，並竭盡心力地在迴避，個案遂持續處在警戒、緊張、不安的情緒中，最後淪為心力耗竭的狀態。因此PTSD兩個核心特徵如下：即便外在客觀的威脅已終止，前述症狀仍不停休，以致個案無法重獲安全感，以及症狀本身具有身不由己、無法控制與極度強烈等特質......