• 芻言PTSD鑑定（一）（實務講座）

七、性侵害與PTSD的關聯

從診斷準則來看，PTSD的個案必然曾暴露於創傷事件，但從前述的流行病學資料可以看出，並非每一個經歷創傷事件的個案都必然出現PTSD，這可以從PTSD的病因仍帶有部分基因體質因素來理解。因此從邏輯學上來看，創傷事件的存在是PTSD診斷成立的必要非充分條件，而PTSD的診斷則是創傷事件存在的充分非必要條件。

如前所述，有些被害人可能出現部分PTSD的症狀，但未完全符合診斷準則，因而未能成立PTSD的診斷，但像這樣有些微但未達診斷標準的PTSD症狀仍有可能帶來顯著的功能損害。因此有人建議，法律實務對「PTSD對被害人的影響」之觀察重點應從「有／無」確診PTSD，轉移至該鑑定報告表示的是「被害人的身心理狀態」，即應轉換為原先判斷PTSD鑑定報告的角度，改由衡量被害人心理症狀的嚴重度切入之，以此幫助法院理解被害人的身心理狀態。筆者認為此觀點是中肯的，也可以破除一直以來將PTSD的有無與性侵害事件發生與否畫上等號的迷思。此外，受害者所經歷的創傷事件，有可能不僅只有性侵害，還有其他形式的創傷，如強暴案件的受害者可能合併受到肢體暴力的攻擊，兒童虐待的個案有可能合併受到性虐待與身體虐待的長期侵害。此類個案若形成PTSD的診斷，與侵入性或逃避症狀相連結的創傷事件內容，就未必只有性侵害的過程，有時會夾雜著肢體暴力，甚至以後者為主，性侵害內容僅偶爾出現。更別忘了，在診斷準則中即明確提到，6歲以下兒童的PTSD，其侵入性症狀中，自發且侵入性的回憶看起來不一定是痛苦的樣子，也可能是以遊戲的方式重演，而令人驚恐的夢境內容有可能無法確定與創傷事件有關。

再者是非精神醫療者常會對精神科診斷所做的質疑—PTSD診斷成立的可信度。在門診或住院治療的情境中，作為治療者的精神科醫師，在以對病人行善、治療為目的的前提下，為建立醫病關係，多半不會懷疑前來求治個案陳述的可信度，是故不會深究會談內容與客觀事實的一致性，而是探究其對病人的意義為何，以達到疾病改善的效果。然而回顧有關詐病的文獻，詐病者常會偽裝的精神科診斷之一即是PTSD，甚至有研究發現，PTSD是最容易詐病成功的精神疾病，因為人們可以容易地就抓到其「正確的」症狀，網路上就可以獲得PTSD的症狀表，且這些症狀都是主觀的陳述，很難去查明或驗證其症狀的真偽。加上具有PTSD症狀的求診者常身陷於訟訴案件中，有著強烈的外在動機，若是有心，確實可以透過背誦診斷準則加以矇騙。如前所述，即便是使用量表，不僅無法依此認定個案是否罹患PTSD，也無法迴避詐病的問題。國外就曾有研究顯示，利用標準化量表評估以罹患PTSD為由尋求賠償個案的詐病比率約為20%～30%，誇大症狀的個案約有40%不能由標準化的測驗中被發現。作為鑑定者的精神科醫師雖無法完全避免詐病問題的存在，但在專業倫理與訓練的要求上，原本就與偵查、審判等以發現真實為目的較為一致，因此總會抱著懷疑、謹慎的態度檢視與評價各種資料，再做出最後的結論，以減少詐病的可能性，確實還是會與以治療為目的的一般精神科醫師所進行的診斷過程有所差異。因此案件一旦進入刑事訴訟程序，以目的迥異的門診醫師所開立的PTSD診斷書作為證據，其妥適性容有疑義。若欲將PTSD作為補強證據，安排被害人接受精神鑑定恐怕還是較為適切的做法。

參、PTSD的刑事鑑定

一、PTSD鑑定的功能

有論者言，為保護被害人，建議在性侵害案件追訴過程中，相關機關在初次接觸被害人時，不論其年齡大小，即進行精神鑑定。這對鑑定醫師來說，確實有其優點：能在最接近案發時間即接觸被鑑定人，可在其說詞未受污染、記憶尚未消減前，即觀察評估被鑑定人，對鑑定結論形成的可信度應有相當程度的幫助。然而以目前依據性侵害犯罪防治法第15條之1之規定而發展出來，針對兒童或心智障礙之性侵害被害人所進行的早鑑制度目前運行狀況來看，由於常是案件曝光的第一時間即要召集各專業成員一同對被害人進行訊問，其所牽涉的人力與金錢成本所費不貲，是否能做到所有性侵害案件都採行類似的制度，恐需從長計議。

回到現行實務，目前法院囑託鑑定醫師為性侵害案件被害人進行刑事鑑定時，來函公文上常會提到的問題大致如下；被害人有無因遭性侵害後而罹患PTSD？如有，症狀為何？是否係因其指訴被告本件犯行所致？或係因其他原因所致？有時法院會附帶詢問下列問題，如被害人記憶、表達能力、心智狀態是否正常？被害人於事發後多年才向他人透露之心理機轉為何？指證之證詞可信度如何？前述附帶之問題大致多與證詞的可信度有關，因非本文重點，在此不多贅言。然而性侵害案件中如何證實被害人證詞的可信度與其PTSD是否可能是詐病，卻有著相當類似的困境，甚至在證據使用上彼此影響。首先，證詞中案件事實的經過與PTSD症狀的經驗，均是倚賴被害人的自陳，是否與客觀事實一致總會受到質疑。再者，PTSD的症狀有時會影響到對證詞可信度的判斷：倘若個案確實受有PTSD症狀的影響，如：個案有持續逃避與創傷事件相關刺激的症狀，而其表現即是無法或不願意回憶創傷事件的細節，以致出現證詞前後陳述不一的情況，便影響了證詞的可信度。其他常見可能受到PTSD症狀影響進而出現讓人難以理解的行為反應還包括，情緒容易失控、否認性侵害的發生、對加害人討好與強化性侵害的迷思等，甚至是違反直覺（counter-intuitive）之行為，如被害人於性侵害事件後看起來過於冷靜，沒有立即報案、甚至繼續跟加害人來往等，前述行為反應都有可能讓他人認為與常理相悖，因而削弱了對被害人證詞的信賴程度，進而做出不利於被害人的認定。但若法院將被害人患有PTSD症狀過度解釋成其陳述具有可信性或錯誤地推論性侵害事件即是真實發生，將會使法院放棄其認定事實的權力，在美國就曾產生如此是否僭越陪審團決定最終爭議之權限的爭議。這些都是在看待PTSD鑑定時過猶不及的迷思。

美國法院在面對引入PTSD專家證言作為協助定罪之正面證據時，各州有著不同程度的限制，但對於使用PTSD鑑定此項證據協助陪審團理解前述被害人某些違反直覺之行為的做法，倒是頗為一致地採肯定見解。此類的證據可稱為「反直覺的專家證據」（counter-intuitive expert opinion evidence）或「社會框架性的證詞」（social framework testimony），係由對於性暴力之各種複雜面向、被害人對於性暴力之反應以及性暴力對於被害人在犯罪中與犯罪後之影響有專門知識的心理學家或醫師所出具，目的是向法院提供有關性侵害的真實情況和解釋被害人所表現出不尋常反應與行為。有論者認為這樣的立法方式毋寧是期待法庭內引入對性侵害案件有認識的專家，以其曾有的經驗與專業訓練，打開審判者對於性侵害犯罪的狹隘認識，不要以自以為合理但其實是刻板印象來評斷性侵害犯罪與被害人。此外，根據美國過往的判例，專家的證言不是為了證明兒童確實經歷性侵害事件，而是為了證明兒童的行為、信任感、情緒等問題，是否與其他遭受性侵害的兒童表現雷同。而PTSD的症狀基本上導因於創傷事件，但確實發生的事件無法妄斷，必須藉由被害人告知，醫療單位始能提供最妥善的治療方法，此際專家證言的目的，不在證明被害人指控的事件確實發生與否，而是作為輔助證據的角色，幫助法院釐清被害人隱匿遭遇性侵事件或其出現的症狀與案件事實是否具關聯性。

然而過往國內法院實務上看待與使用PTSD鑑定的方式，卻仍是持續引發爭議。約略可以感受到各方分別站在理解被害人與維護犯罪嫌疑人權益的不同目的而各自展開論述。就前者而言，有論者言，目前實務運作上，法院雖曾在判決中接納被害人違反直覺的行為，不過並非是讓專家提供一般性的框架證詞破除強暴迷思，而是先以診斷性的PTSD鑑定報告肯定被害人有典型PTSD，再以此解釋其非典型反應，這樣的見解是建立在被害人先有典型創傷的基礎上，所以被害人要先在一方面符合審判者對於性侵害被害人的想像，其他行為才有被接納的空間，因此才會出現有邏輯不一致的判決：法院一方面把PTSD鑑定證據當作可靠的科學證據，但某些時候卻又不尊重這樣的尊業，因為法院對於PTSD鑑定報告的使用，只是找了一個為自己的刻板印象背書的證據，結果很容易讓有典型創傷的被害人與非典型被害人在司法實務中受到不同的待遇。如此恐將強化強暴迷思的問題，也讓辯方會以挖掘被害人過去歷史的訴訟策略，讓性侵害犯罪防治法第16條第4項對被害人的保護形同具文。即便鑑定醫師不欲取代法院做事實之認定，僅是單純回覆囑託鑑定單位所提出的問題，但當論者以維護犯罪嫌疑人權益的目為出發點時，便會認為PTSD鑑定之診斷標準並非為法律使用而定義，未必符合犯罪構成要件之證據要求，然部分醫院之鑑定卻隨法律專門術語做字面上之回答，且鑑定報告中未將PTSD鑑定之信度、效度或其使用之限制，加以說明或提出警示，且踰越了僅係提供專業證據與意見之權限，實質上涉及因果關係之事實認定，逕自認定某事件「導致」PTSD或與PTSD發生之「關聯性」進行評斷，有所不妥。

因此想再次強調，PTSD鑑定報告的功能乃是從司法精神醫學的觀點提供專業意見，絕對無意取代法院對法律問題做判斷。但因鑑定醫師經過專業訓練與臨床經驗的累積，並透過稹密的鑑定施作來評估推斷被害人行為表現背後的可能原因，雖然不能藉此類證據直接推導出系爭性侵害案件是否成立，但有機會衡平被害人說詞的可信程度，進而達到審判的公平。而且不論鑑定報告的結論為何，法院仍得依職權調查所有證據，方能從不同的角度了解被害人身心狀況，如此才有助於降低因單一鑑定結果即做出認定的風險......