• 芻言PTSD鑑定（一）（實務講座）
• 芻言PTSD鑑定（二）（實務講座）

二、PTSD鑑定的實務流程

在收到囑託PTSD鑑定的公文時，鑑定醫師必須要問自己幾個問題。首先，被鑑定人是不是在門診接受自己診治的病人？如果是，恐怕有雙重角色的問題，建議要委請其他鑑定醫師進行鑑定為宜。二是自己的專業知能是否勝任該鑑定？一般而言，所有司法精神醫學專科醫師均另具備精神科專科醫師資格，過去在專業養成階段，針對PTSD在內的所有精神疾病的診斷性會談與司法精神醫學，均是學理與實務並重：不單有課堂課程，亦有基本臨床訓練。因此具有司法精神醫學專科醫師資格的鑑定醫師，應是適格於被鑑定人為成人的PTSD鑑定；然而當被鑑定人為未成人時，仍以具有兒童青少年精神科專科醫師資格之醫師進行鑑定為宜。另外，鑑定醫師本身若對被鑑定事宜有特殊的反移情（countertransference）情感，難以客觀中立的態度進行評估時，如：鑑定醫師本身或其親友曾經歷性侵害的創傷事件，可能會對類似遭遇的被害人出現過度同情的強烈情緒反應時，便應主動迴避相關的鑑定。

決定接受鑑定之囑託後，建議鑑定醫師需熟讀法院提供的各項書證資料，如先前檢警偵查與法院審理的卷宗、被鑑定人就醫的病歷紀錄。但要留意，如前所述，有些被鑑定人因經歷的是性侵害事件，即便罹患PTSD，也忌諱求醫，反之若為有心人士，也有可能在搜尋相關診斷資料後，主動就診取得診斷。因此再次強調，絕對不要以單一資料來源去證立PTSD診斷的有無。若採多專業共同合作的團隊鑑定者，其他參與鑑定的專業人員，如心理師、社工師，能將前述資料有初步的閱讀，會是更好的做法。或許有人認為在進行鑑定會談前看過書證資料，可能會讓鑑定人有所成見，但以筆者的經驗來看，事前做足功課，對書證資料內容有相當的嫻熟了解後，在與被鑑定人或其親友會談時，便可以將前後不一致處做澄清，甚至是面質，這麼做的目的可以避免在鑑定會談中僅倚靠被鑑定人或其親友的說詞而影響了鑑定人的判斷，即便事後再參閱書證時發現疑點，因鑑定會談已結束，或是無法再聽取被鑑定人或其親友的說詞，或是再行安排補充會談時，對方必然對再行提出的問題有戒心，難以觀察第一時間面質下被鑑定人或其親友的真實反應。

鑑定日進行會談時，在正式鑑定開始前，鑑定醫師會先告知被鑑定人相關流程、目的與隱私權除外原則，以符合司法精神醫學倫理。由於面對的被鑑定人為被害人，可以想見因其有遭性侵害的創傷經驗，其心理狀態可能處在一個相當脆弱且無力的狀態，但做為需保持客觀，並以發現真實、尋求正義為目的的鑑定醫師，如何在鑑定會談中將傷害降至最低，又能做出最靠近客觀事實的鑑定結論，確實不是件容易的事。一般而言，鑑定的流程上會先從中性的個人史做切入，主要在探詢被鑑定人的成長、就學、職業、家庭與親密關係史，藉此情緒負擔相對小的談話過程，建立兩造良性的會談關係：在鑑定醫師部分，一方面可做資料的收集，另方面可以在此不受談論案情干擾的階段，觀察被鑑定人的精神狀態，將部分鑑別診斷做釐清與排除，也可以依著對被鑑定人性格特質的初步評估，決定下一步探詢的方向；在被鑑定人部分，中性的會談內容有助於減緩其對初入鑑定環境的焦慮，增加被鑑定人內在的安全感，有利於緩衝之後談論案情與PTSD症狀時所帶來的情緒波動。會談進入中後期時，便會視情況開始詢問案件過程並交錯詢問PTSD症狀，此時鑑定醫師除繼續保持一定的同理心態度外，如前所述，尚需不斷比對手邊已知的客觀書證資料，必要時做澄清、面質，以確認其陳述與事實的一致性。

以是否成立PTSD為鑑定目的的精神鑑定，必然會著重被鑑定人是否出現PTSD診斷準則所臚列的症狀以及其對整體功能造成的影響。甚至要留意除PTSD外，性侵害事件對被鑑定人所引發的生理、心理與行為方面等症狀：生理方面，如果性侵害事件的發生離鑑定日不遠，因強暴犯的暴力攻擊行為，被鑑定人的身體或許留有外傷，即需進行較為詳細的身體理學檢查（physical examination, PE）和神經學檢查（neurological examination, NE），如發現有明顯異常現象，甚至需安排進一步的腦波或影像學檢查；心理方面，被害人常見有焦慮、恐懼和憂鬱等，有些人甚至會出現憤怒和報復的情緒，也可能有自殺傾向；行為方面，可能有睡眠困擾、食慾變化，有些人甚至出現物質濫用等問題。前述狀況都可能在PTSD之外成立共病診斷。採用團隊鑑定者，臨床心理師為被鑑定人進行心理衡鑑時，亦會採用晤談、觀察與心理測驗等方式；就PTSD鑑定來看，在選取心理測驗工具時，除一般性的認知功能評估外，有時會輔以與PTSD相關的量表，最後綜合做出衡鑑結果。社工師則會訪談熟識被鑑定人生活史的親友，以了解從他人眼光對被鑑定人的觀察，特別是由案件衍伸，包括PTSD相關症狀對被鑑定人生活的影響。後兩者所得的資料即可與鑑定醫師的會談結果做比對，甚至有可能的話，鑑定團隊在鑑定結束後進行跨專業的討論會議，提出各自所搜集的資訊與評估結果，由職涯養成相異的專業，以不同觀點評估被鑑定人，再透過共同討論互補可能出現的偏見，特別像PTSD鑑定此類具爭議性的案件，因做到多專業的完整評估，可有效減少各方的質疑。以本院為例，過往有數宗PTSD的刑事鑑定，甚至是由兩位司法精神科專科醫師一同與其他專業共同組成鑑定團隊，勢必減少了單一鑑定醫師的盲點，但是時間與金錢的成本也隨之增加，因此採行前述鑑定模式的機會並不高。無論如何，PTSD鑑定確實相對複雜且困難，因此根據台灣司法精神醫學會所制定的「司法精神鑑定費用收費參考標準」，侵字案號被列為複雜案件，收費也較一般案件來得昂貴。

目前國內實務上，若是有精神科專科醫師參與的刑事鑑定，即便採用團隊鑑定模式者，多數仍是由鑑定醫師主責鑑定報告書的撰寫，但對於該報告書的格式尚未有共識，更不用說實務上少見的PTSD鑑定。過去就有論者言，PTSD精神鑑定具備高度專業性與不確定性，且鑑定人員之經驗有別，未來或研議發展PTSD鑑定指引手冊之可行性及必要性，以提升PTSD鑑定品質，俾使鑑定結果符合專業、嚴謹之要求且具備公信力。倘若未來有相關指引手冊的出現，或許可以將實務操作的內容，以類似目前一般醫學界對病歷記載的通則概念，建立起PTSD鑑定報告書的建議格式與書寫範例。以下說明是以筆者執筆撰寫的相關鑑定報告書為例。

一般來說，仍是不脫其他刑事鑑定報告書常見的內容格式，包括基本資料與鑑定目的、案情經過、個人史及疾病史、檢查結果與鑑定結果等部分呈現之。在「基本資料與鑑定目的」一段中，會交代被鑑定人的基本資料、案號、囑託單位請求鑑定事項—以本文來說，即被鑑定人是否罹患PTSD—以及鑑定日期與地點等。「案情經過」則會依法院卷宗內起訴書或歷審判決書所載，整理案發過程。「個人史及疾病史」則會依與被鑑定人和其親友會談所得，加上各項書證資料的記載，包括法院卷宗內檢警的偵查卷宗、法院訊問筆錄、病歷紀錄影本、校方、職場或家庭暴力防治中心提供之心理諮商紀錄、過往精神鑑定報告書，少數被鑑定人可能會提出自己的手扎、日記或網誌內容等，鑑定醫師會將前述資料依時序做整理撰寫，重點放在案發前後被鑑定人的各項身心變化，不論是被鑑定人主觀感受、親友從旁觀察或是書證資料中所顯現的各種變化，以在「鑑定結論」一段中，作為診斷成立與否與成立時點的前提要件。若所得訊息彼此間有矛盾之處，也會在此呈現不同資訊來源的相異說詞。「檢查結果」一段中，則會列出「身體理學及神經學檢查」、「心理衡鑑」與「精神狀態檢查」等項目，前兩項即是將檢查結果做記錄。至於所謂的「精神狀態檢查」即是鑑定醫師將會談間對被鑑定人的意識、態度、情感、外觀、注意力、行為、思考與感知等面向所做的觀察記錄之。此段落中仍是會將被鑑定人在鑑定會談中對於案發過程的主觀描述再做記載。「鑑定結論」則是鑑定報告書的精華所在，會先將被鑑定人目前符合的精神科臨床診斷進行標示，之後再將前面各段落的所有鑑定資料做成摘要式整理，接著將何以成立或不成立各項診斷，特別是PTSD，以及該診斷成立時間點等理由進行說明。至於有時囑託鑑定單位附加詢問「PTSD是否係因其指訴之犯行所致」之問題，則會從幾個面向做推論，包括過去是否有類似PTSD的症狀、PTSD症狀的出現是否在系爭案件發生後、與此同時是否有其他的重大創傷事件、PTSD症狀中的侵入性症狀或逃避行為等症狀群的詳細內容，是否與系爭案件有關來做推估，但如前所述，由於導致PTSD的成因不易釐清，加上擔心PTSD診斷的成立與否和系爭性侵害案件構成要件該當與否的邏輯性受到誤解，引發諸如前述近幾年對PTSD鑑定的爭議，是故近幾年筆者的PTSD鑑定報告書最後常會加上最高法院108年度台上字第1010號刑事判決中的文字，再次強調系爭案件之構成要件是否該當，應由審理法院依各項事證調查作為判斷依歸，切莫僅以有無符合PTSD之診斷準則即直接論斷。

肆、結 論

當個案暴露於真正的或具威脅性的死亡、重傷或性暴力等創傷事件後，出現與之相關的侵入性症狀、逃避行為、認知和情緒上的負面改變以及警醒性與反應性的顯著變化，符合DSM-5診斷準則之要求時，便成立PTSD之診斷。從過去研究來看，若創傷事件為性侵害，有近一半的受害者未來一生中會符合PTSD的診斷，強暴則是女性產生PTSD最常見的創傷事件。整體而言，PTSD的病因有一定程度受到生物學上基因體質的影響，但其餘成分則歸因於經驗創傷事件。在診斷PTSD時，要留意其他的鑑別診斷與可能的共病。而PTSD的病程十分個別化，有人事發後隨即產生，但也有少數人數個月甚至數年後才出現症狀。目前PTSD的治療以藥物合併心理治療為主流......