壹、前 言

2020年初，由於新冠肺炎（COVID-19）的高傳播力與快速重症化甚至是高死亡率的特性，在歐洲形成嚴重疫情，不只公共衛生措施反應不及導致確診個案急速攀升，更因大量確診病患求助醫院而導致醫療資源匱乏甚至產生排擠之困境。醫療體系不足以支應突如其來的大量病患，導致許多人無法及時獲得相應的醫療救治，因而死亡。為了使醫療資源得以最大化利用，或以倖存機會為檢傷分類的標準：在同樣因新冠肺炎而陷入重症的眾多病患之中，僅有最大存活機會的病患，才得以被給予醫療資源。但此舉無疑讓醫院陷入兩難，一方面牴觸了日內瓦宣言的平等誡命，另一方面卻又受困於有限的資源，若不進行分配，恐無法拯救更多的病患，於是引發歐盟各國在醫療倫理上的論戰。

為了避免再次發生這種困境，使醫院面對下一個大規模病患收治之時得以知所進退，無需同時擔心肩負責難而不知所措，反而延誤病患之救治，吾人開始思考檢傷分類立法的可能性與必要性。德國聯邦憲法法院便有判決認為，現行檢傷分類所依循的醫療準則尚未形成具有普遍拘束效力之共識，毋寧僅是個別醫學協會所頒行之建議；有鑑於身心障礙者在檢傷分類時可能會因其自身所具有之身心障礙而受有遭排後序之不利益，進而形成系統性之歧視，立法者應予以立法，規制檢傷分類之標準。若立法成行，是否便表示合法殺人的可能性？畢竟在醫療資源匱乏下進行檢傷分類，很難避免面對以犧牲一人來救治他人的困境。有鑑於法作為以正義為其最終之目的，而正義涉及到人與人之間行為之評價，這樣的制度是否妥適，容或有所爭議。

因此，檢傷分類不只涉及醫學議題，更涉及到倫理學與法學的考慮，是為醫療倫理之範疇。倫理固然得以作為人類行為道德判斷之標準於其第一位階，其第二位階則追問得以作為檢驗標準之理論是否得以證成，於焉必須考慮討論對象之認識問題及道德表述之意義分析。再者，二階之倫理論證涉及描述倫理學（deskriptive Ethik）、規範倫理學（normative Ethik）與形上倫理學（Metaethik）之區別；描述倫理說明並解釋道德行為及其確信之形成，規範倫理則發展道德判斷之規則，而形上倫理則致力於規範倫理之證成是否可能。

作為人類行為之一，醫療固然有其規則，形成於多人於一定時空背景下反覆實施且獲得多數人內心之肯定，於現實生活之中得以直接依循。倫理學固然無法直接在現實生活中作為人類行為之規範，卻是認識規範的必要管道，以批判或證成的方式評價人類之行為並將之規範化；醫療倫理即是倫理於醫療領域之應用倫理，是為倫理研究對象之一，批判或證成醫療行為及其所形成之規則，目前通行之醫療倫理原則，主要係由Beauchamp、Childress所提出：一、自主（Autonomie, autonomy）：醫師不應立於家父長之地位，毋寧必須視病患為一獨立自主之個體而必須考慮其願望、目的與價值思維；由此推論出病患不應受到外力強制與操作之影響，更必須徵得病患之同意。二、不傷害（Nichtschaden, nonmaleficence）：課責醫師不應增添病患之傷害，儘管由於任何的醫療行為都伴隨一定程度的風險，因而難免。三、行善（Wohltun, beneficence）：於衝突之困境。其不同於前者消極地避免病患傷害之增加，毋寧應積極地阻止且克服病患之傷害，並促進其福祉，醫師因此應診治疾病且預先防免之，減輕病患之苦痛而促進病患之身體健康，亦即「病患之福祉為醫師之最優先誡命」（Salus aegroti suprema lex）。最後，四、正義（Gerechtigkeit, justice）：則涉及醫療資源分配所必須以為依據之論理與確信。在此之外，醫療倫理作為應用倫理之範疇，必須目光輪轉於醫療專業領域既有的運作規則和其可能遭遇的困難，以及倫理論證的一般原理原則如義務論、結果論和德行論等，在二者之間證成特定行為之道德意涵。職是之故，本文以下將先陳述檢傷分類及其背後支持之原理，再回到一般之倫理觀點，檢驗前者之證成是否可能。

就檢傷分類而言，如何在資源有限的情況下做出最大的利用，與因為排序而使有所需要之病患無法獲得相同之醫療照顧之間有所衝突，反映出不同的倫理學立場；醫療法學的考慮，則集中在醫師對於病患因排序而造成死亡結果是否必須負責。資源有限、必須進行檢傷分類，因而造成病患死亡之可責難性，因此可謂醫療倫理所關注之正義原則。對於災難現場的醫療救助，普遍以最大化原則為考量，能夠拯救越多人越有價值，也因此應該被執行；然而，以此效益主義觀點出發而為檢傷分類之立法，似乎衝突於肯定人性尊嚴並以之為基礎所開展之基本權保障的法律框架。根據生命價值之無差異性（Lebenswertindifferenz），在個別個人生理存在的期間內，人之生命與人之尊嚴絕對享有相同之憲法保護；據之，任何將生命區別評價都應予以禁止，檢傷分類因此也不應以此為排序之標準，毋寧應肯定眾生平等地為之。暫時擱置檢傷分類是否應予立法規制之實證法爭議，本文以下將嘗試討論現行檢傷分類之規範倫理原則，以為檢驗規範正當性與否判準之可能。

貳、檢傷分類及其原則

檢傷分類（Triage）來自法文trier，意指撿選、分類，十八世紀之初由法國軍醫官Dominique-Jean Larrey建立，原本屬於戰地醫療之分類機制；軍醫官區別傷員為重傷、輕傷與無法救治三種等級，放棄無法救治者以節省資源與時間，先行救治輕傷者使傷員得以儘速返還戰場，最後才治療重傷兵員。主要的考量在於軍人是戰爭期間的資源，若能夠盡快使兵員重新投入戰場，便有機會提升我軍之勝率；同時也必須考慮，如何將軍醫資源做最有效率的應用，且有足夠的醫療人員進行分類之判斷，以及根據具體的演算規則，計算出給予個別傷員相應之醫療資源便得以有相應之康復程度。

時至今日，雖無戰事，但檢傷分類仍被保留，轉變為現行醫療資源分配之制度，適用於平時醫療行為如急診室之分診，更適用於災難時大規模病患送抵醫院後之醫療資源分配。根據目前通行之看法，醫療資源之分發（distribution）下，尚包含分配（allocation）、配給（rationing）與檢傷分類（triage）。分配不涉及醫療資源的短缺，所有人都會獲得被分發的資源；配給則表示可用之資源有限，因而僅有需要之人得以獲得，並有先後順序之考慮；檢傷分類則發生於重大災害之際，醫療資源之匱乏、由醫事人員透過基本檢查評估病患之醫療需求、基於確定之系統或安排來決定個別病患可能進行之具體治療與先後順序。

不同於戰地醫療側重於使傷員得以迅速重返戰場，平時醫療之檢傷分類—特別是遇有重大災害時—的目的在於盡可能地拯救更多的人，也就是救治人數之最大化原則（Maximierungsprinzip des Rettungslebens）。據之，急診作為收治大量病患之第一線醫療單位，多採取「即時成功預後」（die kurzfristige Erfolgsprognose）作為判斷標準：若給予個別病患適當的治療便得以增加其存活之機會，或病患若無當下接受治療便會死亡，區分為四個等級：病患若有接受治療，就有很大且直接的機會存活—反之則會死亡；病患具有相對較好的存活機會，若有治療則會明顯康復；無需治療的病患；即使治療也有很大機會死亡的病患。就刑法而言，涉及合理性行為義務之衝突（die rechtfertigende Handlungspflichtenkollision），縱使醫事人員具有保證人地位，其不救治之不作為自致病患之死亡或受傷，尚可論責，但在治療需求者具有救治之同樣急迫性作為前提條件下，仍因同等救治義務之衝突，免除其因保證人地位所生之責任；畢竟「不可能時便無義務可言」（impossibilium nulla est obligatio），超過了人類行為的可能性，在法律上也無從期待義務之履行。德國跨科別急重症協會（Deutsche Interdisziplinre Vereinigung fr Intensiv-und Notfallmedizin, DIVI）也頒行檢傷分類之優先準則，優先治療具有較高生存機會之病患，作為前開檢傷分類判斷論理之實證化標準。

除了前所述及之事前分診（ex ante Triage），尚有事後分診（ex post Triage）與預防分診（prventive Triage）的區別。事前分診之檢傷分類係指醫院同時收受數名病患而醫療資源匱乏，因而必須指認且分類病患症狀之輕重以為治療之安排，亦即根據前所述及之「即時治療預後」與否進行治療之先後順序安排。事後分診則意謂，縱使醫院已經收治特定病患並給予治療，然有鑑於醫療資源短缺，後來的病患比起前者更具有治療成功之前景，醫院遂將已經給予先來病患之醫療資源轉而給予後來之病患，使其得以存活。疫情期間，縱使已經有病患連接上呼吸器，但考量到後來的病患具有較好的成功預後而呼吸器卻不足夠，醫師遂將先來病患的呼吸器拔除，再連接到後來的病患身上，此即事後分診之一例。所謂預防分診，則是醫院預先保留有限之醫療資源，僅給予認為最具成功預後之病患，縱使未見有大量病患之收受，亦未必即時提供給需要之病患。有鑑於預防分診可能會為了囤積醫療量能而拒絕治療，不僅牴觸日內瓦宣言之內容，明顯無法合理化醫療倫理之論證，又因不像事前分診涉及醫師保證人地位之義務衝突，得以免除倫理或法律上非難之可能，更不是為了要使醫療資源最大化而進行事後分診，因而無從主張阻卻任何違法之事由而得以免責......