本篇中譯自Oxford University Press授權繁體中文

本文上篇載於

• 推定反對？器官捐贈的選擇退出制度與特定組織器官的排除（一）（全球瞭望）
• 推定反對？器官捐贈的選擇退出制度與特定組織器官的排除（二）（全球瞭望）

二、增加供應

有鑑於上述對於選擇性捐贈器官偏好的證據，以及大眾缺乏對器官移植的認識，在這基礎上排除特定器官和組織的選擇退出死後捐贈制度，可能可以更佳地反映人們對捐贈的偏好（這是轉向選擇退出制度的核心目標）。縮小選擇退出的範圍還有助於實現系統轉變的第二個核心目標：有效地增加用於移植的器官及組織的供應。因為，正如下述所探討的，根據對捐贈意願的調查而將特定組織及器官排除在視為同意的範圍之外（將其視為反對或不同意），如此可以減輕人們的擔憂，否則可能會造成原本願意捐贈的人完全退出。

雖然選擇退出制度所聲稱的主要優點之一即為可能可以提高捐贈率，但對此制度的批評者也指出，他們可能對公眾輿論產生負面影響進而削弱對器官捐贈的信任（讓人們強烈反對器官捐贈選擇退出制度）。這可會導致大量的潛在捐贈者（包含在選擇加入制度下簽署器官捐贈同意書的人）選擇退出死後器官捐贈。有些對於選擇退出制度值得注意的反對意見包括：這類制度並為充分尊重器官捐贈「作為禮物」的這一概念，以及其他相關的顧慮，也就是這項制度增加了從不願意的「捐贈者」身上獲取器官的可能性。還有人擔心選擇退出制度並沒有充分關注潛在器官捐贈者的家庭成員對於器官捐贈的偏好，這突破了國家合法干預的限度，正在接近甚至構成「器官徵兵制」，甚至會增加「器官捐贈謀殺」或讓潛在捐贈者接受的醫療服務低於標準的可能性。最後，也有可能會有人認為，選擇退出制度是一種不合理的操縱，它利用無意識的認知過程來提高捐贈率。正如第貳節所解釋的，政策默認被認為可以提高捐贈率的一個關鍵機制在於，透過利用無意識認知偏差，例如現狀偏差、損失規避和隱性代言，來將選擇「推往」特定方向（朝向默認）。然而，MacKay與Robinson卻認為，這是對「人們自主權的不尊重」，因為它「故意利用人們的認知偏差來繞過人們的理性思考」。

這些擔憂可能其來有自，但也可能沒有充分的證據，但它們仍可能對捐贈率產生負面影響，至少在某些司法管轄區中是如此。在英格蘭，有15%的人（16730人中的2509人）在衛生和社會保健部（衛生部）（Department of Health and Social Care, DHSC）2017年對於「在英格蘭納入器官及組織捐贈『選擇退出』（opt-out）同意」的參考意見中回答了以下問題：「法律的修改是否會影響你對器官捐贈的決定？」回答了「是的，我會選擇退出」。倘若這願意捐獻器官的15%捐贈者依據選擇退出制度的設計拒絕捐獻，這將會大大限制英格蘭在選擇退出制度下對器官捐贈率的提升。另一個相關的案例在巴西，該國的選擇退出死後器官捐贈制度在1998年實施僅一年後就被廢除。The Lancet報導指出，「大眾的想像力」（popular imagination）在其中占據了關鍵因素：

「一部分人擔心他們的器官在臨床死亡前就會被切除，因此有許多人爭先恐後地到政府辦公室將自己登記為非捐助者，以避免這類風險。」

除了部分人的普遍擔憂外，帶來負面輿論的具體案例也會降低捐贈率。其中一個重要的案子是在二十世紀90年代初期，發生在法國的亞眠事件（Amiens Affair）。在本案中，在法律允許但未獲得父母明確同意的情況下，摘除了兒子的眼睛，Christophe Tesniere的父母因而在死後器官捐贈的手術期間提起訴訟。這激發了大眾的想像力，導致法國民眾降低對器官捐贈的信任度，並致使眼角膜捐贈的捐贈率大幅下降（從1991年的3774人下降到1993年的2383人，下降了38%）。隨後，捐贈率花了4年多的時間才恢復到1991年的水平。

在此提出這些擔憂的目的並非是要反對選擇退出制度本身。相反地，這件事的關鍵在於，即便選擇退出制度在捐贈率提升上整體是積極的，但也存在著一些缺點（特別是關乎民眾信任的這類缺點），可能會減少潛在獲益。因此，為了使選擇退出制度盡可能地有效，我們需要減少人們對此的擔憂，從而降低這些不利影響。有幾種方法可以達成這點。其中之一就是對於選擇退出制度的具體運作方式應當有清晰一致的資訊。另一種與本文更相關的則是限制選擇退出制度所涵蓋的範圍，以便將可能引起不適或不信任的移植類型排除在選擇退出制度的範圍之外。

這種方法如何在實踐中發揮作用？一個相對簡單的例子為應當適用「硬性」或是「軟性」選擇退出制度。後者是讓死者親屬或是其他在世的第三方在死後器官捐贈的決策中有著正式的角色。從表面上看，「硬性」選擇退出制度從器官供應的角度來說是最好的，因為它不允許親屬阻礙捐贈。然而，這類政策可能會「適得其反」，反而鼓勵更多人在其有生之年選擇退出，因為他們會擔心器官將在違背親人意願的情況下被摘取。因此，我們可以說「柔性」選擇退出制度會是比較好的選擇，因為它不僅僅給予親屬尊重，而且從長遠角度來看，它能夠將供應最大化。對於選擇退出制度的範圍（無論是器官類型或是目的），也可以提出同樣的觀點。如果罕見的、新型的或是實驗性質的移植屬於選擇退出制度的範圍，那些擔心身體可能被自己所害怕或不理解的方式使用的人，可能會傾向完全退出制度。然而，如果選擇退出制度僅涵蓋人們所熟悉的挽救生命的移植（例如腎臟、心臟或肝臟），而這些排除於制度外的器官及組織類型是基於大眾對器官捐贈的偏好，這些證據可能可以為有這類疑慮的人提供安慰。如果明確表達了選擇退出至的的有限範圍，那麼這些有疑慮的人可能不太會有動力完全退出捐贈制度。

那麼，限制選擇退出制度的範圍很可能對整體的器官捐贈都有利。它還能夠在某程度上解決人們擔心在一些「高風險」（high stakes）案例或情境下，能夠正當化國家在推動這類限制時（正如Thaler與Sunstein對我們呼籲的），合法介入干預器官捐贈的擔憂。這包括了挽救生命或器官短缺的情況，但不包括其他例如美容、實驗或生殖目的，或不存在器官短缺的狀況。

肆、排除於英國的器官與組織

前面幾節我們概述了支持英國各地轉向選擇退出制度的偏向概要式的原理，並探討了在器官和組織層面適用政策排除的可能，以有意義地增加可用於移植的器官與組織的供應，並更好地反映了潛在捐贈者的偏好。於本節中，在首先講述英國選擇退出制度的立法過程及政策時序這些基本資訊之後，我們會接著研究英國各地器官及組織排除政策的基本原理。這是為了在第伍節中為一些關鍵議題提供必要的背景資料。

英國器官捐贈的法源依據是英格蘭、威爾士和北愛爾蘭的「適當同意」（appropriate consent），以及蘇格蘭的「明示授權」（express authorisation）。這類同意被認為是個人事先在死前以書面同意，在國家捐獻名單中被登記為捐贈者，或是他們最親近的家庭成員（也就是與他們有「合格關係」（qualifying relationship）的人）或指定代理人已授權了死後器官捐贈。有鑑於適當同意或明確授權作為器官捐贈監管機關的基礎，為了在英格蘭、蘇格蘭和威爾士地區實施轉向選擇退出制度，我們修正捐贈及移植法規時，需要因應英格蘭和威爾士的「視為同意」（deemed consent）及蘇格蘭的「視為授權」（deemed authorization），並明確其適用的人口群體。除此之外，我們還需要二級立法來將特定器官及組織從選擇退出制度中排除，這意味著我們仍需要死者、其最近親屬或（在英格蘭和威爾士）指定代理人的明確同意或明確授權......