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發佈日期:2017/12/16
「日間住院」賠不賠?
──論「日間住院」之理賠爭議
                郭姿君(元亨法律事務所律師)

法領域
保險法第54條第2項、精神衛生法第35條、全民健康保險法第51條

關鍵詞
日間住院、健康保險、保險契約解釋、住院

背 景
  依據報載,臺北市許姓男子向知名報社投訴,其投保附加有住院醫療費用(日額型)之健康保險近20年,日前因精神疾病到臺大醫院日間住院16天,申請保險理賠104,000元。承保之保險公司認為許男白天就醫、晚上回家,不算住院,進而拒賠。雙方對簿公堂,臺北地院認定,許男符合保約住院定義,判保險公司敗訴。日間住院(日間留院)究竟是否為所謂之「住院」,得否申請理賠,長久以來存在爭議。學說、實務就此爭議亦多有討論,僅介紹如下。

焦點檢視
一、「日間住院」之相關規定
  我國法律有提到「日間住院」一詞者,分別是現行精神衛生法第35條以及全民健康保險法第51條。精神衛生法於96年7月4日修正後,第35條第1項規定:「病人之精神醫療照護,應視其病情輕重、有無傷害危險等情事,採取之方式如下:一、門診。二、急診。三、全日住院。四、日間留院。五、社區精神復健。六、居家治療。七、其他照護方式。」。該條文是自第25條文移列,原條文規定:「精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療。」。「日間住院」一詞,於修法後改為「日間留院」,有論者認為該修正將「日間住院」與「住院」為實質上之區別,顯見兩者有本質上之差異。
  全民健康保險法第51條第8款則規定:「下列項目不列入本保險給付範圍:八、日間住院。但精神病照護,不在此限。」,然對於「日間住院」並未做出定義。

二、日間住院是否為保單條款所稱之「住院」?保險公司應否理賠?
  就日間住院是否在住院保單條款之承保範圍,實務判決絕大多數是採取肯定說,認為縱然是日間住院,保險公司仍應依約理賠。而理由多係依據保險法第54條第2項規定之「疑義利益被保險人解釋原則」,認為契約若未明文區分「日間住院」及「住院」,或是未約定關於住院必須24小時居住於醫院、在醫院過夜之限制者,則解釋上「日間住院」應認係「住院」,而在承保範圍內。
  然,亦有相當但為數較少之見解,認為依據社會通念,「住院」係指暫時以醫院為家,隨時接受相關醫療治療之狀態。「日間住院」是為加強精神病患之身心功能,以利回歸社會,與「住院」有實質之不同。此外,雖疑義應利於被保險人解釋,然解釋仍不得悖於一般人對於「住院」之認知。
  學界對於此爭議,皆同肯定說之看法,認為保單條款有爭議時,應援用保險法第54條第2項之規定,做出有利於被保險人之解釋,日間住院屬於住院的型態之一。

三、修正後之示範條款,已無爭議。然,適用舊保單條款之案件,仍會有是否理賠之爭議產生
  關於此長久存在之爭議,於103年1月22日金融監督管理委員會修正住院醫療費用保險單示範條款第2條,增加:※給付日間留院適用:「本契約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院,且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者,包含精神衛生法第35條所稱之日間留院。」;※不給付日間留院適用:「本契約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院,且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。但不包含全民健康保險法第51條所稱之日間住院及精神衛生法第35條所稱之日間留院。」之文字,明確做出區分,避免未來類此爭議的產生。然,保險公司於舊保單條款時期,所承保之保單,仍會不斷有類此爭議繼續發生。

必讀文獻
1.張冠群,「日間住院」之理賠爭議──評臺灣高等法院花蓮分院一○二年度保險上易字第一號判決,月旦法學雜誌,227期,2014年4月,257-277頁。
2.卓俊雄,論住院必要性之判斷──兼評臺灣高等法院臺南分院104年度保險上字第4號民事判決,月旦裁判時報,57期,2017年3月,52-59頁。
3.丁嘉玲,「日間住院」是否符合「住院」保單條款──評臺灣臺中地方法院104年度保險簡上字第14號民事判決,月旦裁判時報,60期,2017年6月,83-93頁。


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