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發佈日期：2026/01/18 |
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高濃度自體血小板血漿與醫療必要性之判斷
【摘 要】
A向保險人B投保傷害保險，之後在自家浴室踩到香皂摔倒而至○○骨科診所就醫。經醫師建議進行自體血小板增生治療搭配復健，之後檢附單據向相對人申請理賠，但保險人以欠缺醫療必要性拒絕。請問拒賠是否有理由？（改編自113年評字第3211號評議決定書）
【本文試讀】
壹、爭點
醫療必要性應該如何判定？實務上常見之標準為何？「經6個月治療後症狀固定」或「立即可判定者」如何認定？高濃度自體血小板血漿(platelet-rich plasma，PRP)療法應如何認定？
貳、解析
一、問題
健康保險指要保人給付保險費予保險人，而保險人於被保險人發生疾病、分娩或因此而致死亡或失能時，給付保險金。傷害保險則指，被保險人遭受意外傷害及其所致失能或死亡時，保險人應負給付保險金額之責。但被保險人之身體狀況、意外或疾病之類型與嚴重程度、到療法的選擇、是否需要住院等等，都有賴醫師之診療與判斷。 例如，住院醫療費用保險單示範條款（日額型）第2條規定：「本契約所稱『住院』係指被保險人經醫師『診斷』其疾病或傷害必須入住醫院……」；第5條：「被保險人……疾病或傷害住院『診療』時，本公司依本契約約定給付保險金」；第6條：「被保險人因……住院『診療』時，本公司按……各項費用核付……」；第7條亦如同前條，對醫師指示用藥等費用有類似規範。實務條款也多有如「被保險人……經醫師『診斷』『必須且已實際』於醫院或診所接受下表『治療』之一者，本公司按……給付醫材補助保險金……」等條款。可見均以醫師診療、判斷有必要住院或使用某療法為理賠之要件。 ...（本文未完） 延伸閱讀
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