月旦釋讀 | 元照出版

看更多2026年月旦釋讀

發佈日期：2026/02/27

失能之認定與保險理賠爭議

【摘要】

案外人甲以自己為要、被保險人，於2018年3月30日向X保險公司投保殘廢照護終身健康保險，契約條款中約定：「機能永久喪失及遺存各級障害之判定，以被保險人於事故發生之日起，並經6個月治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果之結果為基準判定，但立即可判定者不在此限。」於投保1年多後，甲因大腸發現腫瘤而手術，經化驗後為惡性腫瘤即大腸癌，於治療後，經醫院判定為「終身不得從事粗重工作，僅能從事輕便工作」，故向X保險公司申請理賠，保險人於2020年8月依保險契約之第7級失能給付保險金20萬元。
甲之後持續治療，惟療效有限，於2021年9月1日，經醫院診斷為「因腫瘤多處轉移，無工作能力，24小時需他人專責照護」，已符合系爭契約項次6-1-2之「胸腹部臟器機能遺存高度障害，終身不能從事任何工作，且日常生活需人扶助」之第2級殘廢程度，且醫院認為縱再經治療已無好轉之可能。甲認為其體況已屬條款中「立即可判定」之情況，乃向X保險公司申請理賠。然而，X保險公司派員訪視及調閱相關病歷後，卻以甲之體況未符合「於事故發生之日起，並經6個月治療後症狀況固定，再行治療不能期待治療效果」為由拒絕理賠。甲於2021年9月17日即身故死亡，其繼承人不服X保險公司之拒賠決定，遂提出訴訟。

【關鍵詞】

失能保險、立即可判定、契約解釋

【本文試讀】

壹、爭點

被保險人因事故而導致機能永久喪失及遺存各級障害均需經6個月治療後症狀固定，始符合殘廢之定義，保險人才有給付之義務？何謂立即可判定？

貳、解析

一、失能保險之目的
人存活在世上面臨了各種風險，除了因為疾病或意外事故所造成的傷病等身體不適及生命消逝的死亡外，於傷病及死亡之間尚存在一種嚴重的生理或心理能力欠缺的情況，一般稱之為失能或殘廢。失能對於被保險人及其家庭所造成的負擔，亦較死亡風險實踐時為高，因為不僅被保險人原本之收入可能喪失，甚且需因其失能，對其照顧需求而有額外的支出，故為失能提供保障即具有較死亡保障更大的重要性。因此，一般認為失能保險相關的給付，包含殘廢保險金或生活扶助金的目的，乃是被保險人因疾病或意外發生器官或肢體功能喪失，且經過一段時間確認後，仍無法恢復功能時，將使被保險人有長期收入的減損及生活支出的增加等不利的經濟上的影響，而給予補償的機制。

二、認定為失能之種類
我國保險法第125條規定：「健康保險人於被保險人疾病、分娩及其所致失能或死亡時，負給付保險金額之責（第1項）。前項所稱失能之內容，依各保險契約之約定（第2項）。」同法第135條明文準用第125條第2項。是故，我國有關保險中之失能，即由契約約定失能之定義及種類。 ...（本文未完）

訂雜誌享會員權益