史丹佛PEARLS計畫——Leilani Schweitzer太太的故事

文章發表:2017/02/15

李詩應

Schweitzer太太的兒子Gabriel罹患有水腦症(腦脊髓液——俗稱龍骨水無法正常吸收累積在腦部),雖然做了引流手術來改善,仍然有時會有引流管阻塞造成問題的情形。於20個月大時,Gabriel因為醫療錯誤(medical error)而導致死亡,原因是雷諾(Reno)的醫院先將腦部問題誤診為腸胃型感冒,拖了幾天,Schweitzer太太看到情形不對決定轉到史丹佛大學兒童醫院(Stanford University Children Hospital),但因為護士認為Schweitzer太太照顧孩子太累了,需要好好睡眠,所以將不斷發出聲響的心臟監視器關掉,卻誤關掉了所有的警告系統而導致兒子心跳停止卻沒有發出警訊,最終死亡。

9年後(2014年),許瓦若太太投入此家醫院,擔任史丹福大學兒童醫院安全管理部門珍珠計畫(PEARLS: Process of Early Assessment and Resolution of Loss)擔任病人聯絡與推廣代言人,幫助醫病溝通,希望能提升病人安全。Schweitzer太太關鍵的一句話,她說:「醫療錯誤(包括致死性的)是不可避免的,也是無法控制的,但醫院可以控制的是如何在發生不幸後,對待病人與其家屬的方式達成心靈上的撫平與修復。」目前她到處演講,致力於如何讓醫病有更好的溝通。

在2005年她兒子過世的時候,院方並沒有認為是無理取鬧對她大聲斥責,拒絕回答她的所有問題,而是以誠實的態度跟她說明實情,她感覺院方是跟她站在同一陣線上,且事後院方找出改善機器的運作,提升了醫療品質,使得病童更安全。她主張透明化(transparency)要以EA取代2D,即解釋(explain)及抱歉(apologize)取代防衛(defend)及否認(deny)。如何訓練出可以協助醫事人員勇敢面對事故及病方,做出解釋與抱歉(EA),也就是誠實揭露(Open Disclosure)或透明化,是重要的課題。

月旦智匯學院



月旦系列雜誌

月旦知識庫

元照讀書館,線上版影音上架新訊



數位整合服務
產品服務
讀者服務專線:+886-2-23756688   傳真:+886-2-23318496   地址:臺北市館前路28號7樓

Copyright © 元照出版 All rights reserved. 版權所有,禁止轉貼節錄
TOP