保險機關不給付癲癇患者購入頭部保護帽之費用-判定該療養費申請適法,取消不給付決定

文章發表:2017/06/06

黃浥昕

平成14(行ウ)167 家族療養費不支給処分取消請求事件

判決摘要

本件被告為掌管日本健康保險給付的社會保險廳(屬厚生勞動省)根據健康保險法第59條之二第8項適用第44條之二的規定,拒絕給付原告(被保險者)替癲癇之子(被撫養者)於診療所購入頭部保護帽之費用,原告因而提起給付訴訟之事案。被告主張該裝具不屬於療養過程具「治療目的」之「治療材料」,不屬於健保範疇,應歸於社會福利體制。

法院認為法第44條之二規定本是為了讓保險請領困難、或至健保特約醫院接受治療有難處等之患者能以例外狀況請領保險給付,該規定目的僅是作為「區別基準」,並非賦予裁決「治療效果」之廣泛裁量權,只要屬於在疾病或受傷的治療上必要之範圍內即為給付對象。確實本件保護帽本是為避免患者受傷的防護措施,並不能根治症狀;但癲癇在治療上不僅是在抑制其發作,亦包含對患者精神症狀的處置。根據事實認定,治療帽對本件嚴重癲癇患者來說在情緒行為障礙治療上確有功效,因此可視為治療用具,屬於第59條之二中所規定之家族療養費的支給對象,判定該行政決定超出裁量權,取消不給付決定。


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