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植物人可能甦醒嗎?新的技術可區分有機會甦醒的腦意識狀態

文章發表:2016/12/30

郭玟婷

壹、議題概要*

要對親愛的人做出「拔管」的決定是非常困難的,但若能判斷甦醒的可能性,也許能讓決定容易些。丹麥(Denmark)一個研究團隊在《當代生物學》(Current Biology)期刊發表了一項舊技術的新應用:利用正子電腦斷層造影(positron emission tomography, PET)區分「微意識狀態」(minimally conscious state)及「植物人狀態」(vegetative state,亦稱「無反應覺醒症症候群」,unresponsive wakefulness syndrome)的大腦,這將能幫助醫師判斷哪些腦傷病患是較可能復原的。

研究方法是在人體注入放射性同位素標定的葡萄糖,再針對大腦進行PET掃描,最後計算出患者大腦的葡萄糖攝取量(可代表大腦的代謝活性程度)。透過比較意識障礙者與健康者的大腦代謝活性,結果發現植物人狀態為健康者活性的38%、具微意識者為58%,而普通人甦醒者(從睡眠或麻醉)則達63%。

這項技術亦可預測個人能從意識障礙中恢復的機率,其準確度高達88%。經過1年的追蹤後,在11個腦部活性為健康者41%以上的病患中,有8個人最後恢復了意識;換言之,正常腦部活性的41%可能為維持意識的最低標準,故高於此標準的意識障礙病人是較有可能甦醒的。

貳、討論與分析

PET掃描是一個臨床已普遍使用40餘年的診斷工具,其原理是將少量具放射性同位素標定的藥物注入人體,當放射性同位素在體內衰變時,會釋放正子及能量γ射線,而γ射線可由被儀器偵測並記錄、成像。最常被使用的標定物是FDG ([18F]-fluorodeoxyglucose,氟-18去氧葡萄糖;氟-18為放射性同位素,半衰期約2小時),由於其分子結構與葡萄糖相似,故其代謝途徑亦與葡萄糖相似,在體內的分布依組織、器官對葡萄糖吸收代謝情形而不同;身體中代謝旺盛的細胞或組織,如癌細胞、腦細胞、心肌細胞等,便容易聚集FDG而被偵測。在本篇報導的研究中,科學家就是利用FDG-PET掃描的此種特性,分析並比較意識障礙病人及健康者大腦休息狀態時的代謝率差異。

雖統稱為「意識障礙」,其實這之中的病人有各種不同程度的大腦損傷,程度由重到輕,可分為:「完全昏迷」、「植物人狀態」或「微意識狀態」,以下分別簡述其臨床行為表現差異1

  1. 昏迷:對外界毫無反應,亦無張眼或基本反射動作。
  2. 植物人/無反應性覺醒狀態:具腦幹功能、生命徵象穩定,具張眼及基本反射動作,但無法由語言或動作對外界刺激產生有意義回應。
  3. 微意識狀態:有時可醒來,可進行眼神追蹤,可與外界進行有意義互動,如溝通和回應指令,亦可操作物件。

然而,意識一定會透過行為表現出來嗎?又或者,植物人是否真的不具任何意識活動?近年來陸續有科學家透過功能性核磁照影(functional MRI, fMRI)、腦波(electroencephalography, EEG)等工具,嘗試在各種外界刺激下,是否能偵測到植物人的腦部變化,結果發現病患雖無法用語言、動作等行為表達其反應,卻能在聽到指令後,產生與健康者相似的腦部活化2。這意味了可能有部分植物人是有意識的活著、僅是失去用行為表達的能力,而這項事實將讓許多醫療決策變得更加兩難。

隨著急救、重症醫療的進步,維持「不死」的期限也逐漸拉長——只是必須付出龐大的代價。有研究追蹤植物人狀態的出院孩童5年,統計其花費為9萬美元/年,但其中有40%的孩童在5年內死亡3;另一個研究的對象為需要機械輔助(呼吸器、鼻胃管、靜脈插管之一)維持生命的23個植物人,因常有褥瘡、尿道炎、肺炎等併發症而增加不少醫療費用;所有的病人平均在院天數為197天,23人總和相當於12.5年的占床天數;其中13位病人的平均醫療費用為17萬美元4。臺灣方面亦曾有報導指出,全國約有10000多名依賴呼吸器為生的植物人,每年約花210億元健保經費;健保局也研擬不再全面負擔其花費,未來無意識患者使用呼吸器滿一定期限後,家屬需支付部份差額5。由此可知,維持植物人的生命需耗費龐大的醫療花費跟社會成本,對家屬更是沉重的身心負擔,但最後能奇蹟般甦醒的植物人卻是寥寥數人。該給予多少程度的照護和治療?該維持生命輔助設施到何時?是否該將有限的醫療資源挹注在更有希望的病人身上,而非最後大多被證明是「無效醫療」的植物人?透過本篇研究的PET掃描,篩選出有機會甦醒的病人接受較積極的治療,也許提供了一種解決方法。

那麼,對於較無機會甦醒的病人而言,「放棄維生」是否為選項?誰能代替他做出決定?這是道德、經濟、社會、法律、宗教、文化多重層面上的難題。1976年,美國紐澤西(New Jersey)昆蘭(Karen Ann Quinlan)女士的案例引起全國矚目,失去意識多年的她病情不見起色,其父親欲撤除其維生裝置,但主治醫師卻顧忌法律責任而不願執行,只好求助法院。最高法院最終決議,若醫院的倫理委員會同意昆蘭沒有甦醒的合理可能性,其父親可作為其法定代理人代替她做出撤除維生裝置的判斷,執行者亦不需擔負法律責任。這是美國法院首例維護病人「拒絕醫療權」的判決,也促成1976、1983年,美國加州陸續通過自然死法案(Natural Death Act)及預立醫療代理人法案(Durable Power of Attorney Act),逐步建構醫療自主權規範體系。1991年時,美國聯邦政府制訂病人自決法(Patient Self-Determination Act),確立拒絕醫療權、預立醫囑的法律地位。歐洲方面,德國、法國等國家亦陸續制定病人自主權與預立醫囑等相關法律6。2015年底,臺灣立法院三讀通過亞洲第一部「病人自主權利法」,預計2019年上路,屆時年滿20歲民眾可以預立醫療指示,及指定「醫療委任代理人」在意識昏迷時代理決策;一旦遇上重症末期、不可逆的昏迷、永久植物人、極重度失智等情況時,可拒絕施行或要求撤除維持生命治療,執行的醫師無需負刑事與行政責任7。在未來此法完善並推廣後,應能達到尊重病患自主意願、維持其自由與尊嚴的目的,亦可避免許多非自願性的無效醫療。

生命的價值是難以衡量的,對臥床已久的植物人而言,死亡究竟是不是解脫亦無人能得知,目前能做的,僅是從法律上保障其「預先訂立」的醫療自主權。無論是PET,或是EEG、fMRI等工具,都能幫助我們傾聽植物人腦中的幽微響聲,也許有一天,這些診斷工具的進步能區分更細微的意識活動,使植物人也能表達自己當下的生命抉擇。雖然離完美還很遙遠,但在生命的重量下,困難的一小步仍是舉足輕重的一大步。

參、延伸閱讀

  1. 孫效智,《病人自主權利法》面面觀,醫院雜誌, 49卷1期,2016年2月,1-5頁。
  2. 吳振吉、蔡甫昌,簡評「病人自主權利法」及其影響,醫院雜誌,49卷1期,2016年2月,6-10頁。
  3. 雷文玫,沉默的病人?父權的家屬?──從安寧緩和醫療條例修法歷程檢視病人臨終自主在我國的機會與挑戰,月旦法學雜誌,2014年4月,227期,116-147頁。
  4. 陳子平,治療行為與病人之同意(承諾)之關聯性──從刑法觀點之思考,月旦法學雜誌,2015年5月,240期,19-35頁。

註釋

  • David Shultz, Will you wake from a vegetative state? New test could tell, SCIENCE, 26/05/2016, http://www.sciencemag.org/news/2016/05/will-you-wake-vegetative-state-new-test-could-tell 返回內文
  1. 梁啟源,從昏迷到甦醒,意識障礙新進展,臺灣醫界,51卷10期,2008年10月,28-32頁。 返回內文
  2. Owe AM, Coleman MR, Boly M, et al., Detecting Awareness in the Vegetative State, 313 SCIENCE 1402 (2006). 返回內文
  3. Damian Cruse et al., Bedside Detection of Awareness in the Vegetative State: A Cohort Study, 378(9809) THE LANCET 2088-2094 (2011). 返回內文
  4. D.M Kaufman & R.B. Lipton, The Persistent Vegetative State-An Analysis of Clinical Correlates and Costs, 92 N.Y.ST.J.MED. 381-84 (1992). 返回內文
  5. 綠人間福報,火大遊行 蘇貞昌:換總統, 2013年1月14日報導,http://www.merit-times.com.tw/NewsPage.aspx?unid=290667;植物人用呼吸器 健保署擬不全買單,自由電子報 http://news.ltn.com.tw/news/life/breakingnews/940630 返回內文
  6. 孫效智,安寧緩和醫療條例中的末期病患與病人自主權,政治與社會哲學評論,41期,2012年6月,45-91頁。 返回內文
  7. 衛生福利部,保障病人自主,病人自主權利法三讀通過!,http://www.mohw.gov.tw/news/531953241;陳伃軒,植物人、極度失智……醫不醫可預做選擇,自由電子報,2015年12月19日報導,http://news.ltn.com.tw/news/politics/breakingnews/1544739 返回內文

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