植入性胎盤清宮致殘案(泰州)

文章發表:2018/06/20

杨东升

杨律师按:该案为泰州某知名医院针对植入性胎盘清宫导致失血性休克、急性肾功能损害、脓毒症等严重并发证,若干天后又从死亡线上拉了回来,但对患者造成了不可逆转的身体伤残,至今仍在该院康复治疗。目前已完成过错鉴定(主要责任),伤残鉴定待出院后继续明确。

医疗损害鉴定书面陈述

一、事实部分

2015年2月7日,原告张某因身体来被告检查,早早孕检测阳性,血红蛋白96g,[1]B超示单活胎(19W+6D),内见多数带状分隔,内见星点状血流信号[2],2015年2月10日,原告张某因孕19+6周入被告妇产科行终止妊娠手术,入院诊断为:G3P1孕19+6周;疤痕子宫。

2月11日行利凡诺羊膜腔注射引产术。

2月12日13点引出5月大男婴和节育环,胎盘滞留,14点35分妇科手术室行清宫术,因患者疼痛难忍暂停清宫。

2月13日10点10分,在全身麻醉下无痛二次清宫手术。术中出血500ML,原告陷入失血性休克状态。未准备输血,

2月13日17点10分转ICU抢救。

住ICU期间,原告高热不退,2月21日上午出现急性肾衰后进行血透治疗。3月21日CT示子宫体积增大,子宫右侧低额度影,与宫腔相通,腹盆腔感染。

2月19日放深静脉,告病危。

2月24日,腹腔引流出血性浑浊液。

3月22日,省人医专家行子宫全切手术。

检查检验报告:2月9日B超示胎盘于右侧宫底,2月13日术后B超显示子宫增大165*70*145,子宫CDFI点条状血液信号,胎盘粘连于宫底。2月20日、21日、23日、24日彩超显示“腹盆腔积液”。3月27日病理检查报告:穿透性胎盘,急性炎症活动,子宫穿孔。

3月22日术前,省人医手术医生告知原告家属下体化脓事实。

3月24日,全子宫病理检查符合穿透性胎盘,胎盘组织侵及子宫肌层,局部区域穿透子宫肌壁及子宫浆膜。

2015年7月31日,出院诊断:两肺炎、II型呼吸脑病、G3P119+6周,疤痕子宫、胎盘粘连、无痛钳刮术后、子宫穿孔、全子宫切除术后、腹腔感染、感染性休克、急性肾功能不全、重度贫血。

7月31日转康复门诊。

目前正在被告处康复治疗。

二、医疗过错行为

1、违反利凡诺引产手术禁忌症。疤痕子宫、宫角妊娠、剖宫产既往病史、严重贫血等属于利凡诺引产手术禁忌症范围。没有在引产术前通过B超、CT、核磁共振、AFP等影像检查排除植入性胎盘的鉴别诊断。被告违反诊断与鉴别诊断规范,未做充分的手术风险评估、术前没有纠正严重贫血即行利凡诺引产手术,违反诊疗常规和手术禁忌症。

2、违反植入性胎盘禁止清宫规定。被告第一次清宫、第二次清宫前,本可以结合原告既往病史(疤痕子宫、重度贫血)、临床症状(每月仍有不规则阴道少量出血)、必要的检查检验手段(彩色超声检查、磁共振检查(MRI)血流图、母体血清甲胎蛋白(AFP)测定)来排除胎盘植入性的可能性。但被告没有做相关检查进行排除。在未排除植入性胎盘的可能性,不顾患者疼痛难忍的临床症状,采用全身麻醉无痛清宫手术,违反了植入性胎盘禁止清宫的规定,直接导致后面的失血性休克、子宫穿孔、腹盆腔继发活动性出血和感染、以及后面的全身性感染,多器官衰竭等问题。

植入性胎盘在全身麻醉下行清宫手术违背治疗规范。

3、未心医疗上的注意义务。全身麻醉下无痛二次清宫手术,二次清宫术中出血超过500ML,被告没有在手术前做好供血准备,术中未及时输血[3],加上患者严重贫血在术前没有得到纠正,医疗过失行为导致原告陷入失血性休克状态。原告第一次清宫因疼痛难忍而终止,被告接着没有结合临床,再行实验室母血清甲胎蛋白、超声技术、核磁共振等,明确和排除植入性胎盘。第二次清宫前,被告术前没有形成手术应急预案,术中准备没有及时输血,措施、预防大出血和休克的应急措施,以及术中切除子宫的手术准备。(被告从小手术室再次转移到大手术室足见没有预见手术的风险、没有应急预案)。

4、违反治疗规范,对植入性胎盘进行全身麻醉手术清宫。在未检查排除植入性胎盘的前提下,违反诊疗规范采用全身麻醉清宫手术,导致手术过程无法通过原告的表现来判断手术的不当操作以及并发症发生的判断。对植入性胎宫的全麻清宫与导致子宫穿孔、失血性休克、腹盆腔出血继发感染的后果之间也有因果关系。

5、未及时采用外科治疗。被告错误地选择无痛清宫术后,出现严重的失血性休克,未及时按照诊疗规范立即剖腹探查,子宫次全切,而是不负责地把原告送到ICU进行观察。对于清宫过程中出现大出血,超过500ML,子宫穿孔后导致腹盆腔活动性出血,按照诊疗规范应立即手术。未立即手术,消除原发病灶,也是导致原告在ICU期间继发肺部感染、高热不退、子宫一直呈增大状态,腹盆腔活动性出血感染以及多器官衰竭的直接原因。

3月22日,子宫全切时下体已经化脓(手术医生告知),从错误地选择清宫到拖延的子宫全切手术整整耽误了近40天时间。

6、将失血性休克误诊为通气障碍。被告因无痛清宫手术的诊疗过错,导致的子宫穿孔、腹盆腔活动性出血、继发感染、失血性休克,却一直被误诊为(二氧化碳蓄积、通气障碍)[4],进而导致未立即剖腹探查,未立即清理原发病灶,导致病情渐渐性加重,原告出现急性肾衰、肺不张、全身性感染、器官切开等严重并发症。

7、未及时告病危,被告隐瞒病情。2月13日17点10分因失血性休克转ICU抢救。转入ICU前没有告知家属的真实病情,未及时下病危通知。[5]在送至ICU时,医生一直以肺部感染为由告知家属。2月14日9点13分才告病危。

8、滥用抗生素,导致真菌感染。[6]因为原发病灶拖延近40才手术切除,切除前后违反规范采用大剂量抗生素,超期限使用抗生素,导致患者的真菌感染以及药物热。[7]

在已有肾功能损害的前提下,未经严重控制剂量使用“亚胺培南西司他丁纳”,该药为肾功能损害相对禁忌症,用量超标。

9、未如实告知手术同意书。3月22日手术前小结上的记载的手术者为梁宗敏,手术知情同意书签字的也为梁宗敏,但实际手术者却是某某、某某等人。[8]

三、损害事实

因被告的违反诊疗规范,导致原告子宫穿孔、失血性休克、盆(宫)腔感染、急性肾功能衰竭、子宫切除,肺不张,肺功能下降、身体机能下降等损害后果,目前患者仍在康复中,部分身体机能尚无法恢复。

四、因果关系及其原因力大小

1、中期妊娠引产手术前,被告没有严格诊疗规范,严格排除引产手术禁忌症、清宫手术禁忌症。原告主诉有剖宫产史、疤痕子宫既往病史、术前严重贫血,血色素只有96G,整体体质较差。根据既往病史,被告本应本着慎重决定是否立即引产手术,严重贫血的症状本可以在术前予以纠正。

2、未进行植入性胎盘的早期诊断。原告的疤痕子宫、胎盘子宫右角着床、孕后每月不规则少量出血等,被告就应该结合临床检查检验对“植入性胎盘”予以鉴别诊断。根据现在成熟的检验检查,彩超、核磁共振MRI血流分析,血清甲胎蛋白AFP等测定,可以初步诊断“植入性胎盘”,但被告在清宫前这些检查都没有做。如果早期诊断出“植入性胎盘”,“立即清宫手术”也不会发生。

植入性胎盘滞留直接清宫,是妇产科的禁忌。由于被告违反诊断学的医疗规范,导致植入性胎盘没有被诊出,被告违反“植入性胎盘被清宫”的进行了二次清宫手术,是导致子宫穿孔继发腹盆腔活动性出血、感染,失血性休克、多器官衰竭的直接原因。

3、术前术中准备不充分,未尽到医疗上的注意义务。原告原本就严重贫血,体质较差,术前没有纠正贫血,术中没有出血量达500ML,没有及时输血,没有采取纱条填塞止血等,也没有前期的介入止血治疗,准备的不充分直接导致术后原告的失血性休克。

4、植入性胎盘具有多种成熟的保守治疗措施,不会必然导致切除子宫的后果。对于植入性胎盘的保守治疗技术方法多,并且成熟。对于未完全剥离或病灶切除不完整,又坚决要求保留子宫的,术后给甲氨蝶呤治疗。待未剥离的胎盘坏死缩小再行钳刮术。如要求保留子宫而出血多者,可结扎双侧髂内动脉,或经数字减影血造影术行介入治疗,可采用经皮双髂内动脉栓塞术,经双子宫动脉栓塞术,阻断血流后可使胎盘逐渐坏死排出。宫腔镜的配合使用,但这些治疗方法被告都没有使用,直接采用钳刮术,导致无法控制的失血性休克。

5、手术同意书上未充分告知患者家属,植入性胎盘的多种替代保守治疗方式。

通过上述分析的结论为:如果被告术前针对原告的既往病史、体质,以及检查检查作出植入性胎盘的诊断,采用成熟的保守治疗方案,就不会导致原告子宫次全切,更不会导致因失血性休克、腹盆腔活动性出血继发感染,多器官衰竭,身体机能的下降等。原告的多种损害后果的发生也是建立于被告违反清宫手术禁忌症导致,加之清宫术后的诊断错误(所谓的通气障碍),导致病情进一步加重发展,直至出现多器官衰竭。根据现有的医学水平和治疗进展,以及原告的自身情况,如果诊断和治疗规范,是不会导致子宫被次全切,失血性休克,器官衰竭等严重的后果。

被告作为泰州某?级甲等医院,理应对终止妊娠手术有着成熟的诊疗技术,如果被告医护人员遵守诊断和治疗规范,尽到医疗上的注意义务,充分告知和保障患者的知情权,原告的损害事实就不会发生。原告住院前无任何既往病史,住院期间一直配合院方治疗,尊从院方安排,发生的任何损害都不可归责于原告。因此,我们认为,被告的过错行为导致了原告全部损害事实的发生,被告应对其造成的医疗损害应承担全部责任。

损害事实发生后,被告同意给予原告免费治疗至今。但原告的家属两人一直在身边照护,事件发生后无法外出工作,已无经济来源,家庭也因此陷入困境。最后,我希望各位专家能够实事求是,客观、公正的分析作出鉴定意见。

江苏圣典泰州律师事务所 杨东升

註釋

  1. 2月7日血RT  返回內文
  2. 2月9日B超检查结果  返回內文
  3. 2月13日手术记录  返回內文
  4. 2月13日手术记录  返回內文
  5. 长期医嘱第3页,13日下午无告病危医嘱。  返回內文
  6. 3月23日相关检查记录中有。  返回內文
  7. 3月16日开始停用搞生素,体温下降。泰能等抗感染药物使用时间超过1周以上。  返回內文
  8. 参见病案首页第2页记载。  返回內文

杨东升

  • 博士研究生,江苏圣典(泰州)律师事务所律师,泰州市医患纠纷调解委员会法律咨询专家,江苏省医药法学研究会理事。


月旦系列雜誌

月旦知識庫

月旦品評家



數位整合服務
產品服務
讀者服務專線:+886-2-23756688   傳真:+886-2-23318496   地址:臺北市館前路28號7樓

Copyright © 元照出版 All rights reserved. 版權所有,禁止轉貼節錄
TOP