患方書面陳述——食管癌術後致死案

文章發表:2018/10/19

杨东升

代理律师按:泰州市医学会给予同等责任的鉴定意见,院方不服提起省医学会鉴定,省医学会给予同等责任的鉴定意见,我个人认为给予主要责任的鉴定比较合理。

患者书面陈述

患者孙某于2017年5月3日与配偶一起到泰州某医院看眼睑,顺带做体检,做胃镜检查发现食管占位性病变,以“食管占位、高血压”收治消化内科,入院全面检查,并于5月10日转入胸外科,并于5月14日在全麻下行腔镜食管癌切除术(颈部吻合),术中出现严重的手术并发症吻合口瘘,术后未及时明确诊断并采取及时采取处置,导致患者出现长时间咯血、呕血,感染性休克、失血性休克、多脏器衰竭,于6月17日死亡。

一、医疗过错行为

1、手术操作不当以及技术原因,造成了最为严重的并发症“早期吻合口瘘”

作为内镜治疗食管浅表癌的严重并发症,跟医生的手术熟练度,手术的非规范相关。

2、术前准备不充分,与发生严重感染有关系

规范上,术前一日用3%的碳酸氢钠或庆大冲洗食道,减轻水肿,减少术中污染,降低感染及吻合口瘘的发生率。

3、吻合口早期瘘的诊断不及时

患者术后第1天,第2天从胸腔引流出大量血性液体400ML,235ML,270ML,引流量大,呈咖啡色恶臭浑浊液体。术后第2天开始出现发热,5月18日纵隔引流细菌培养示革兰氏阳性杆菌,本应在术后两天内行胸部X线、CT平扫,胸穿抽出消化液即可明确诊断吻合口瘘。早期瘘是可以在术后1-2天通过规定的检查项目可以明确诊断的,但本案中术后第10天才明确早期瘘的诊断,诊断明显不及时,与导致感染性休克、失血性休克不可控制之间存在因果关系。

4、吻合口瘘被误诊为合并胃瘘

5月24日行胃镜检查,提示吻合口下方有两个瘘口,予以鼻胃管置入,之后一直被诊断为“食管癌术后合并胃瘘”。患者说“用鼻试管来塞手术漏洞,没有塞住,好像有东西掉下去,患者说有东西卡住,第二天就拔掉了。”

5、早期吻合口瘘对症处理措施不到位

根据《临床诊疗规范(肿瘤分册)》(第204页)的诊疗规范,发生穿孔并发症的处理原则为:小穿孔采用保守治疗、禁食、胃肠减压、输液等,有条件的可用止血夹闭合穿孔,大穿孔应及早外科手术。但院方不区分情况一直采用保守治疗方案,在医患沟通中也没有告知患者家属除保守治疗之外的替代性治疗方案。从病案记载可以发现,吻合口瘘口较大,并且有两个瘘口,泰州某医院不能做的,本可以转上海南京等外地医院治疗,但医院一直没有告知当事人转诊或者选择其他替代性治疗方案。

6、诊疗方案多处过错

院方的诊疗方案多处违反《食管癌手术治疗临床路径》,譬如,路径规定,手术当天(5月14日)必须置放深静脉导管,但院方直到5月26日才放置,也就是说5月26日开始才有静脉营养支持治疗的。术前准备的营养状况评估(NRS-2002)、动脉气血分析、雾化吸入也没有做。术后一旦发生,须禁食水、用胃肠营养管或一次性输液器制成鼻管喂多种流质,但医嘱中并没有鼻饲流质医嘱。

7、未及时告病危

院方欺骗家属,说手术很成功,整个治疗过程中,手术是5月14日做的,直到6月5日才下病危通知书,未及时告知危重病情,丧失转院治疗机会,侵害患者的知情权。

8、知情告知不规范

植入性医疗器械的知情同意书,不符合规范,没有记载具体的医疗器械名称,型号等信息。唯一有的是患者生前的签名。医患沟通记录,并不符合规范,患者并没有作出同意与否的意思表示,医患沟通无效。

9、腔镜手术者没有提供《内镜手术操作合格证》

手术者相某、张某、陈某应根据《内镜诊疗技术临床应用管理暂行规定》提供《内镜手术操作合格证》,因为事关手术操作技术等问题。第一次鉴定中中院方没有提供三位手术者的腔镜手术操作合格证明。另外对患方提出的医疗过错没有全面分析,将并发症的发生归结于高龄、高血压等自身疾病没有依据,患方认为,泰州市医学会的鉴定缺乏依据和公正。

二、因果关系、作用力大小分析

患者因为手术并发症“吻合口早期瘘”未得到及时规范的诊疗,导致出血、咯血,感染性休克、失血性休克得不到控制,是患者死亡的原因。患者食管癌术后出现吻合口瘘的并发症与院方的吻合操作技术有关,院方没有提交腔镜手术操作合格证明。院方对患者的吻合口瘘的临床表现未给予足够重视以致延误诊断、未按诊疗规范进行治疗,医院上述过错导致术后出现吻合口早期瘘、感染性休克、失血性休克、多器官衰竭、这些医疗过错与患者的死亡的损害后果之间存在因果关系。患方认为,医院应对患者的死亡承担主要责任。

腔镜下食管癌切除术的诊疗比较专业,还存在患方无法发现的医疗过错,我们请各位医学专家一并审查,并作客观公正的鉴定意见。


杨东升

  • 博士研究生,江苏圣典(泰州)律师事务所律师,泰州市医患纠纷调解委员会法律咨询专家,江苏省医药法学研究会理事。

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