法規全文

  • 法規類別
  • 修正日期
    2016/09/21
  • 法規名稱
    全民健康保險爭議事項審議辦法
  • 第1條

    本辦法依全民健康保險法(以下稱本法)第六條第三項規定訂定之。

  • 第2條

    保險對象、投保單位、扣費義務人及保險醫事服務機構對於保險人核定下列全民健康保險權益案件有爭議時,得依本辦法規定申請權益案件之審議:
    一、關於保險對象之資格及投保手續事項。
    二、關於被保險人投保金額事項。
    三、關於保險費、滯納金及罰鍰事項。
    四、關於保險給付事項。
    五、其他關於保險權益事項。
    保險醫事服務機構對於保險人核定全民健康保險醫療費用案件有爭議時,得依本辦法規定申請醫療費用案件之審議。
    保險醫事服務機構對於保險人核定保險醫事服務機構特約管理案件有爭議時,得依本辦法規定申請特約管理案件之審議。

  • 第3條

    審議之申請,以保險對象、投保單位、扣費義務人及保險醫事服務機構為申請人。
    投保單位得依其所屬保險對象之請求,代為辦理前項申請。

  • 第4條

    申請人申請審議,應於保險人核定通知文件達到之次日起六十日內,填具全民健康保險爭議審議申請書(以下稱申請書),向全民健康保險爭議審議會(以下稱爭審會)提起之。

  • 第5條

    審議之申請,以爭審會收受申請書之日期為準;其以郵遞方式申請者,以原寄郵政機關之郵戳為準。
    因天災或其他不應歸責於申請人之事由,致遲誤申請審議期間者,申請人得於原因消滅後十日內,以書面敘明遲誤原因,申請回復原狀。但遲誤申請審議期間已逾一年者,不得為之。
    申請回復原狀,應同時補行期間內應為之申請審議行為。

  • 第6條

    申請人申請審議後,於審議決定(以下稱審定)前,得撤回之;其經撤回後,不得就同一爭議之事實再行申請審議。

  • 第7條

    申請審議未附申請書或申請書不合法定程式,而其情形可補正者,應通知申請人於二十日內補正。
    前項補正有正當理由者,得於二十日期間屆滿前,申請延期。

  • 第8條

    爭審會對合於程式之權益案件或特約管理案件,應將申請書影本函送保險人提意見書;對合於程式之醫療費用案件,認為必要時,亦同。
    保險人應於收文之次日起一個月內提出意見書,連同必要資料一併檢送爭審會。但保險人認為申請審議有理由時,得依申請事項重新核定,逕行通知申請人,並副知爭審會。

  • 第9條

    爭議案件之審議,得指定委員先行初審,作成初審意見後,提會議決之;涉及專業技術或係大量發生者,其初審並得委請相關科別醫師或專家協助之。

  • 第10條

    爭議案件以書面審議為原則。必要時,得委託有關機關或學術機構進行鑑定,並於審議時列席說明。

  • 第11條

    爭審會主任委員或委員對於爭議案件有利害關係者,應行迴避,不得參與審議。

  • 第12條

    爭審會對爭議案件之審定,自收受申請書之次日起,應於三個月內為之;必要時,得予延長,並通知申請人,但經申請人同意者,得免通知。延長以一次為限,最長不得逾三個月。
    前項期間,於依第七條規定通知補正者,自補正之次日起算;未為補正者,自補正期間屆滿之次日起算;其於審議期間續補具理由者,自收受最後補具理由之次日起算。
    逾第一項期間未為審定者,申請人得逕行依法提起爭訟救濟。

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