法規全文

  • 法規類別
  • 修正日期
    2016/09/21
  • 法規名稱
    全民健康保險爭議事項審議辦法
  • 第13條

    審定須以其他法律關係是否成立為準據者,於該法律關係尚未確定前,爭審會得依職權停止審議程序之進行,並通知申請人。

  • 第14條

    權益案件之申請審議,應填具申請書,載明下列事項,由申請人或其代理人簽名或蓋章:
    一、申請人之姓名、出生年月日、住、居所、身分證明文件字號。如係法人或其他設有管理人或代表人之團體,其名稱、事務所或營業所及管理人或代表人之姓名、出生年月日、住、居所。
    二、有代理人者,其姓名、出生年月日、住、居所及身分證明文件字號,並應於最初為爭議審議行為時,提出委任書。
    三、請求之事項。
    四、申請審議之事實及理由。
    五、收受或知悉保險人原核定通知之年、月、日。
    六、證據。其為文書者,應添具繕本或影本。
    七、保險人原核定通知文件及相關文件資料繕本或影本。
    八、年、月、日。
    前項第四款事實及理由,應分別記載並逐項記明相關爭點;如係外文者,應檢附中文譯本。

  • 第15條

    保險人依第八條第二項規定提出之意見書,應載明下列事項:
    一、原核定通知文件未附記理由者,其理由。
    二、申請審議案件之事實上或法律上爭點及其所持見解。
    三、對於申請人所主張各項爭點,逐一表示意見;其為反對意見者,並應附具理由。
    四、據以作成原核定通知之證據資料。

  • 第16條

    申請人得以書面向爭審會請求閱覽、抄錄、影印或攝影卷內文件。但下列文件不在此限:
    一、審定擬辦之文稿。
    二、審定之準備或審議文件。
    三、為第三人正當權益有保密必要之文件。
    四、其他依法律或基於公益,有保密必要之文件。

  • 第17條

    爭審會於必要時,得依職權或依申請人之申請,通知其於指定期日、處所陳述意見。

  • 第18條

    權益案件有下列各款情形之一者,應為不受理之審定:
    一、申請書不合法定程式不能補正或經通知補正而屆期不補正。
    二、申請審議逾法定期間。
    三、非第三條第一項所定之人而提出申請。
    四、原核定通知已不存在。
    五、對已審定或已撤回之爭議案件重行提出申請。
    六、爭議之內容非第二條所定事項。
    依前項第一款或第二款規定而為不受理審定者,如原核定確屬違法或不當,保險人或其上級機關得依職權撤銷或變更之。

  • 第19條

    申請無理由者,爭審會應為駁回之審定。
    申請有理由者,爭審會應撤銷原核定之全部或一部,並得視事件之情節,逕為變更之審定或發回保險人於指定相當期間內另為核定。
    保險人所提意見書內容欠詳或屆期不提意見書者,爭審會得依職權逕為審定。

  • 第20條

    權益案件經審定者,應載明下列事項,作成審定書:
    一、第十四條第一項第一款之事項。
    二、主文、事實及理由。其中事實部分,得僅記載有爭議之爭點;其依第十八條第一項各款規定應為不受理之審定者,得不記載事實,並引據該條項款以代理由。
    三、機關及其首長。
    四、年、月、日。
    審定書應附記不服審定之救濟方法、期間及其受理機關。

  • 第21條

    醫療費用案件之審議申請,應填具申請書及案件明細(如附表一、二),載明下列事項,由申請人蓋章:
    一、保險醫事服務機構之名稱、代號及負責醫事人員之姓名。
    二、請求之事項。
    三、申請審議之事實及理由。
    四、收受或知悉保險人複核通知之年、月、日。
    五、病歷及其他有助於案件審查或發現真實之相關證明文件;其為文書者,應添具繕本或影本。
    六、保險人複核通知文件及有關文件資料繕本或影本。
    七、年、月、日。
    前項第三款事實及理由,應依所定格式之欄位填寫。

  • 第22條

    保險人依第八條第二項規定提出之意見書,應載明下列事項:
    一、複核通知文件未附記事實及理由者,其事實及理由。
    二、對申請人所主張各項爭點之意見。
    三、據以作成複核通知之證據資料。
    前項保險人複核通知文件之作成,如為實地審查、檔案分析、立意或隨機抽樣審查之案件,應載明審查、分析及抽樣方式,並檢附相關資料。

  • 第23條

    醫療費用案件之審定,除第十八條第一項第四款規定外,準用第十八條及第十九條之規定。

  • 第24條

    醫療費用案件經審定者,應載明下列事項,作成審定書:
    一、保險醫事服務機構之名稱及代號。
    二、主文、事實及理由。其中事實及理由部分,為雙方所不爭執者,得不記載。
    三、機關及其首長。
    四、年、月、日。
    前項第二款規定,於同一申請人在一定期間內本於同一特約所生二筆以上之爭議審議案件,得僅記載有爭議之部分,無須逐筆記載;其為同類型且審議結果相同者,亦同。
    醫療費用案件經保險人依第八條第二項規定重新核定者,爭審會得免作成第一項之審定書,逕行結案。
    審定書應附記不服審定之救濟方法及其受理訴訟管轄行政法院。

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